Приложение N 5. Типовая форма протокола инструментального обследования

Приложение N 5

к постановлению местной

администрации городского округа Баксан

от 18 февраля 2022 г. N 177

(Типовая форма протокола

инструментального обследования)

____________________________________________

(указывается наименование контрольного органа)

от "___" ___________ 20__ г. (дата составления протокола)

__________________________________

(место составления протокола)

Протокол инструментального обследования

1. Вид муниципального контроля: ____________________________________________________________ (указывается конкретный осуществляемый местной администрацией вид муниципального контроля, например, муниципальный земельный контроль или муниципальный контроль в сфере благоустройства)

2. Инструментальное обследование проведено:

1) ... 2) ...

____________________________________________________________ (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело инструментальное обследование и имеющего допуск к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов, привлеченного специалиста, имеющего допуск к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов)

3. Подтверждение допуска должностного лица, уполномоченного на проведение контрольного мероприятия, специалиста к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов: _____________________________________________________________ 4. Инструментальное обследование проведено в отношении: 1) ... 2) ...

____________________________________________________________ (указываются идентифицирующие признаки предмета (предметов), в отношении которого проведено инструментальное обследование)

5. Инструментальное обследование проведено с использованием следующего (следующих) специального оборудования / технических приборов (указать нужное): ____________________________________________________________ 6. В ходе инструментального обследования была применена следующая методика (методики): ____________________________________________________________ 7. По результатам инструментального обследования был достигнут следующий результат: _____________________________________________________________ (результат инструментального обследования описывается с обязательным указанием: нормируемого значения (значений) показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального обследования, и фактического значения (значений) показателей, полученного при инструментальном обследовании, выводами о соответствии (несоответствии) этих показателей установленным нормам, а также иными сведениями, имеющими