Приложение 2. Форма заявления о согласии войти в состав Общественной палаты муниципального образования "город Ульяновск"

Приложение 2
к Положению

                                     ФОРМА

  заявления о согласии войти в состав Общественной палаты муниципального

                        образования "город Ульяновск"

                             В __________________________________________

                             ____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления,

                                уполномоченного на утверждение членов

                              Общественной палаты, либо рабочей группы по

                                 определению членов Общественной палаты)

                              Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

выражаю    согласие     войти в состав Общественной палаты муниципального

образования "город Ульяновск", а также     в соответствии    со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

даю согласие на обработку моих персональных данных, а именно   совершение

действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3    Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",          со

сведениями    о фактах,     событиях        и обстоятельствах моей жизни,

представленных в целях   формирования Общественной палаты  муниципального

образования "город Ульяновск".

Дата рождения: "_____" ______________ ______ г.

паспорт: серия ________ номер ______________ выдан ______________________

_____________________________________________________ дата выдачи _______

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня отзыва      в

письменной форме.

_____________ ___________________________

  (подпись)      (расшифровка подписи)

"____" _____________ 20___ г.