Приложение 3. Форма сведений о некоммерческой организации (на бланке некоммерческой организации, иного общественного объединения)

Приложение 3
к Положению

                                  ФОРМА

                сведений о некоммерческой организации

 (на бланке некоммерческой организации, иного общественного объединения)

                                СВЕДЕНИЯ

                      о некоммерческой организации

   _________________________________________________________________,

     (полное наименование общественного объединения, некоммерческой

                           организации)

     выдвигающей своего представителя в состав Общественной палаты

              муниципального образования "город Ульяновск"

+-----+------------------------------------+----------------------------+

| 1.  |Наименование (полное) некоммерческой|                            |

|     |организации                         |                            |

+-----+------------------------------------+----------------------------+

| 2.  |Дата создания некоммерческой        |                            |

|     |организации                         |                            |

+-----+------------------------------------+----------------------------+

| 3.  |Дата и место регистрации (при       |                            |

|     |наличии)                            |                            |

+-----+------------------------------------+----------------------------+

| 4.  |Дата и место последней              |                            |

|     |перерегистрации (при наличии)       |                            |

+-----+------------------------------------+----------------------------+

| 5.  |Юридический адрес (при наличии)     |                            |

+-----+------------------------------------+----------------------------+

| 6.  |Фактический адрес, телефон,         |                            |

|     |электронный адрес, адрес сайта      |                            |

+-----+------------------------------------+----------------------------+

| 7.  |Количество членов, участников,      |                            |

|     |штатных сотрудников некоммерческой  |                            |

|     |организации, чел.                   |                            |

+-----+------------------------------------+----------------------------+

| 8.  |Основные направления общественной   |                            |

|     |деятельности некоммерческой         |                            |

|     |организации                         |                            |

+-----+------------------------------------+----------------------------+

| 9.  |Количество и перечень реализованных |                            |

|     |программ и проектов, их результаты  |                            |

+-----+------------------------------------+----------------------------+

| 10. |Сведения о дипломах, наградах и иных|                            |

|     |поощрениях                          |                            |

+-----+------------------------------------+----------------------------+

Руководитель ________________________________ (_________________________)

                   (подпись руководителя          расшифровка подписи

                некоммерческой организации)

М.П. (при наличии)

"___" _____________________ 20__ г.