Приложение 4. Форма сведений о кандидате в члены Общественной палаты муниципального образования "город Ульяновск" (на бланке некоммерческой организации, иного общественного объединения)

Приложение 4
к Положению

                                   ФОРМА

     сведений о кандидате в члены Общественной палаты муниципального

   образования "город Ульяновск" (на бланке некоммерческой организации,

                     иного общественного объединения)

                                СВЕДЕНИЯ

               о представителе некоммерческой организации

           _____________________________________________________,

               (наименование некоммерческой организации)

   выдвигаемого в состав Общественной палаты муниципального образования

                             "город Ульяновск"

+-----+----------------------------------------------+------------------+

| 1.  |Фамилия, имя, отчество (последнее - при       |                  |

|     |наличии)                                      |                  |

+-----+----------------------------------------------+------------------+

| 2.  |Число, месяц, год и место рождения            |                  |

+-----+----------------------------------------------+------------------+

| 3.  |Гражданство                                   |                  |

+-----+----------------------------------------------+------------------+

| 4.  |Наличие иного гражданства                     |                  |

+-----+----------------------------------------------+------------------+

| 5.  |Образование (наименование учебного заведения, |                  |

|     |специальность, дата окончания, номер диплома) |                  |

+-----+----------------------------------------------+------------------+

| 6.  |Ученая степень, звание                        |                  |

+-----+----------------------------------------------+------------------+

| 7.  |Место работы (наименование организации,       |                  |

|     |должность, телефон)                           |                  |

+-----+----------------------------------------------+------------------+

| 8.  |Сведения о наличии (отсутствии) судимости,    |                  |

|     |снятии судимости, погашенной судимости либо о |                  |

|     |наличии решения суда о признании              |                  |

|     |недееспособным или ограниченно дееспособным   |                  |

+-----+----------------------------------------------+------------------+

| 9.  |Сведения о наградах (если имеются)            |                  |

+-----+----------------------------------------------+------------------+

| 10. |Сведения об опыте профессиональной и/или      |                  |

|     |общественной деятельности                     |                  |

+-----+----------------------------------------------+------------------+

| 11. |Стаж работы в некоммерческой организации, от  |                  |

|     |которой выдвигается представитель             |                  |

+-----+----------------------------------------------+------------------+

| 12. |Сведения об участии в проектах, программах,   |                  |

|     |грантах и конкурсах                           |                  |

+-----+----------------------------------------------+------------------+

| 13. |Рекомендации (если имеются)                   |                  |

+-----+----------------------------------------------+------------------+

Ознакомлен: "___" ___________ 20___ г.

_________________________   _______________________

 (подпись представителя)     (расшифровка подписи)

Сведения,    указанные    в анкете,    сверены с основным     документом,

удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, трудовой книжкой

и иными документами.

Руководитель _______________________________ (__________________________)

                 (подпись руководителя            расшифровка подписи

               некоммерческой организации)

М.П. (при наличии)

"___" _____________________ 20__ г.