Приложение 6

Приложение 6
к изменениям, которые вносятся
в некоторые приказы Главного
управления Алтайского края
по труду и социальной защите,
Министерства труда и социальной
защиты Алтайского края

                                  В краевое государственное казенное

                                  учреждение "Управление  социальной

                                  защиты населения по ______________

                                                  (городскому округу

                                  _________________________________"

                                    и (или) муниципальному району

                                              (округу)

                                  __________________________________

                                              (адрес)

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки при рождении одновременно троих и более детей

Я, _________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью,

                     дата рождения, место рождения)

Адрес места жительства: ____________________________________________

                      (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

_________________________________________, тел. ____________________

Адрес места пребывания: ____________________________________________

                      (почтовый адрес заявителя с указанием индекса,

                             заполняется в случае обращения

                                 по месту пребывания)

_________________________________________, тел. ____________________

Паспорт	серия	номер	При перемене места жительства - дата выписки с прежнего места жительства	Дата регистрации по месту жительства (период регистрации по месту пребывания)	Дата решения суда об установлении факта проживания (пребывания)
	кем выдан
	дата выдачи

прошу назначить (отметить выбранный вариант галочкой):

единовременное пособие при рождении одновременно троих и более детей, предусмотренное на их воспитание
ежегодную денежную выплату на обеспечение детей одеждой

на детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Число, месяц, год рождения, реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата составления, орган ЗАГС, где составлена актовая запись) ребенка
1
...

Для  оказания  мер  социальной  поддержки  при рождении одновременно

троих и более детей представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов (сведений)	Количество экземпляров
1
...

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

В отношении (ребенка) детей из числа одновременно   родившихся троих

И  более детей: не  лишен(а) родительских прав,   не ограничен(а)  в

родительских правах,    ребенок (дети)  не переданы  под  опеку,  не

находятся на  полном   государственном обеспечении,  ребенок  (дети)

не умерли.

Сумму единовременного пособия и (или) ежегодной   денежной  выплаты,

излишне выплаченные по моей вине, обязуюсь возместить в соответствии

с  законодательством   Российской   Федерации и   Алтайского   края.

О  возможности  взыскания излишне выплаченной суммы  единовременного

пособия и (или) ежегодной денежной  выплаты   в   судебном   порядке

предупрежден(а).

На  обработку  представленных  персональных  данных  путем их сбора,

систематизации,   накопления,   хранения,   уточнения   (обновления,

изменения),  использования,  передачи  (а  именно  предоставления  и

доступа)  с  целью   предоставления   мер   социальной поддержки при

рождении     одновременно   троих   и   более    детей  в   порядке,

установленном законодательством Российской Федерации  и   Алтайского

края, согласен(на).

Разрешаю обработку своих персональных  данных  посредством  внесения

их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные

формы.  Я не возражаю против обмена   (приема,   передачи,  а именно

предоставления  и доступа) моими персональными данными с  органами и

организациями, имеющими  сведения,  необходимые  для  предоставления

мер социальной поддержки при рождении одновременно троих   и   более

детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, степень родства с несовершеннолетним ребенком *	СНИЛС (указывается по инициативе заявителя)	Подпись
1
...

* Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей

дают их законные представители.

Настоящее  согласие  действует  в  течение  5  лет после прекращения

оказания мне мер социальной поддержки. По  истечении  срока действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом   от   27.07.2006    N 152-ФЗ   "О  персональных    данных",

осуществляется  на   основании  заявления,   поданного   в   краевое

государственное  казенное  учреждение  "Управление социальной защиты

населения по ______________________________________________________"

           (городскому округу и (или) муниципальному району (округу)

Прошу перечислить причитающиеся  мне  единовременное пособие и (или)

ежегодную денежную выплату

____________________________________________________________________

      (наименование кредитной организации и номер расчетного счета)

"__" ___________ 20___ г.            _______________________________

                                           (подпись заявителя)

Документы гр. ______________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

приняты:

в МФЦ:

"__" ___________ 20___ г. Регистрационный N ________________________

Специалист МФЦ   ___________________   _____________________________

                     (подпись)              (расшифровка подписи)

в управлении:

"__" ___________ 20___ г.  Регистрационный N _______________________

(дата   получения   пакета

документов   из  МФЦ - при

обращении заявителя в МФЦ)

Специалист управления   ________________   _________________________

                            (подпись)         (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление  и  документы  для предоставления мер социальной поддержки

при рождении одновременно троих и более детей гр. __________________

____________________________________________________________________

принял "__" ___________ 20___ г. Регистрационный N _________________

____________________________________________________________________

           (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                    специалиста управления, МФЦ)