Приложение 5

Приложение 5
к изменениям, которые вносятся
в некоторые приказы Главного
управления Алтайского края
по труду и социальной защите,
Министерства труда и социальной
защиты Алтайского края

                                  В краевое государственное казенное

                                  учреждение "Управление  социальной

                                  защиты населения по ______________

                                                  (городскому округу

                                  _________________________________"

                                    и (или) муниципальному району

                                              (округу)

                                  __________________________________

                                              (адрес)

Заявление
о предоставлении единовременной выплаты семьям студентов, обучающихся по очной форме в образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Алтайского края, при рождении ребенка (детей)

Я, _________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью,

                    дата рождения, место рождения)

Адрес места жительства: ____________________________________________

                      (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

_________________________________________, тел. ____________________

Адрес места пребывания: ____________________________________________

                      (почтовый адрес заявителя с указанием индекса,

                             заполняется в случае обращения

                                 по месту пребывания)

_________________________________________, тел. ____________________

Паспорт	серия	номер	При перемене места жительства - дата выписки с прежнего места жительства	Дата регистрации по месту жительства (период регистрации по месту пребывания)	Дата решения суда об установлении факта проживания (пребывания)
	кем выдан
	дата выдачи

прошу назначить единовременную выплату при рождении ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей)	Число, месяц, год рождения, реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата составления, орган ЗАГС, где составлена актовая запись) ребенка	Очередность рождения
1
...

Для   предоставления   единовременной денежной   выплаты представляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документов (сведений)	Количество экземпляров
1
...

Сведения о втором родителе ребёнка (детей):

___________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) второго родителя полностью,

                     дата рождения, место рождения)

Адрес места жительства: ____________________________________________

                      (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

_________________________________________, тел. ____________________

Адрес места пребывания (заполняется при наличии):

____________________________________________________________________

                      (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

_________________________________________, тел. ____________________

Паспорт	серия	номер	При перемене места жительства - дата выписки с прежнего места жительства	Дата регистрации по месту жительства (период регистрации по месту пребывания)	Дата решения суда об установлении факта проживания (пребывания)
	кем выдан
	дата выдачи

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

В отношении      ребенка    (детей): не лишен(а) родительских  прав,

не ограничен(а)  в родительских правах, ребенок (дети) не передан(ы)

под опеку третьему лицу, не    находится     (находятся) на   полном

государственном обеспечении.

Сумму единовременной    выплаты,     излишне     выплаченную по моей

вине,   обязуюсь   возместить  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.  О  возможности  взыскания излишне выплаченной

суммы   единовременной   денежной   выплаты   в   судебном   порядке

предупрежден(а).

На  обработку  представленных  персональных  данных  путем их сбора,

систематизации,   накопления,   хранения,   уточнения   (обновления,

изменения),  использования,  передачи  (а  именно  предоставления  и

доступа)  с  целью     назначения  и      выплаты     единовременной

выплаты  в  порядке,  установленном   законодательством   Российской

Федерации и Алтайского края, согласен (на). Разрешаю обработку своих

персональных  данных  посредством  внесения  их  в  электронные базы

данных, включения в списки (реестры), отчетные формы.  Я не возражаю

против обмена (приема, передачи, а именно предоставления  и доступа)

моими персональными данными с  органами  и  организациями,  имеющими

сведения,  необходимые  для  назначения  и   выплаты  единовременной

денежной выплаты:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, степень родства с несовершеннолетним ребенком *	СНИЛС (указывается по инициативе заявителя)	Подпись
1
...

* Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей

дают их законные представители.

Настоящее  согласие  действует  в  течение  5  лет после прекращения

оказания мне мер социальной поддержки. По  истечении  срока действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом   от   27.07.2006    N 152-ФЗ   "О  персональных    данных",

осуществляется  на   основании  заявления,   поданного   в   краевое

государственное  казенное  учреждение  "Управление социальной защиты

населения по ______________________________________________________"

           (городскому округу и (или) муниципальному району (округу)

Прошу перечислить причитающуюся мне единовременную выплату

____________________________________________________________________

      (наименование кредитной организации и номер расчетного счета)

"__" ___________ 20___ г.            _______________________________

                                           (подпись заявителя)

Документы гр. ______________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

приняты:

в МФЦ:

"__" ___________ 20___ г. Регистрационный N ________________________

Специалист МФЦ   ___________________   _____________________________

                     (подпись)              (расшифровка подписи)

в управлении:

"__" ___________ 20___ г.  Регистрационный N _______________________

(дата   получения   пакета

документов   из  МФЦ - при

обращении заявителя в МФЦ)

Специалист управления   ________________   _________________________

                            (подпись)         (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление  и  документы  для  предоставления  единовременной выплаты

семьям студентов,  обучающихся  по  очной  форме  в  образовательных

организациях  высшего  образования,  расположенных   на   территории

Алтайского края, при рождении ребенка (детей) гр. __________________

____________________________________________________________________

принял "__" ___________ 20___ г. Регистрационный N _________________

____________________________________________________________________

           (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                    специалиста управления, МФЦ)