Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Положению

Согласие
на обработку персональных данных

г. Североморск                               "___" ______________ 20__ г.

Я, ______________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

________________________________________ серия _____ N _______, _________

(вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                                (когда и кем выдан)

настоящим даю своё согласие на обработку оператором -  Советом  депутатов

ЗАТО   г. Североморск   (г. Североморск,   ул. Ломоносова,     д. 4) моих

персональных данных и  подтверждаю,  что,  давая  настоящее   согласие, я

действую своей волей и в своих интересах.

     Согласие даётся мною для целей представления  к  поощрению  Почетной

грамотой Совета депутатов ЗАТО г. Североморск:

     - фамилия, имя, отчество (в том числе имевшиеся ранее);

     - должность, место работы (службы);

     - пол, число, месяц, год и место рождения;

     -    образование    (специальность,    квалификация,    наименование

образовательного учреждения, дата окончания);

     -   государственные,   ведомственные    и       региональные награды

(наименование награды, дата награждения);

     - адрес места жительства (по месту регистрации, фактический);

     -  стаж  работы  (службы)  (общий,  в  отрасли,    государственной и

муниципальной службы, в должности, по профессии);

     -  сведения  о  трудовой  (служебной)  деятельности     (месяц и год

поступления и ухода, должность с указанием наименования организации);

     -  характеристика  с   указанием   конкретных   заслуг,   являющихся

основанием для представления к награждению;

     - данные  общегражданского  паспорта  (серия,  номер,  дата  выдачи,

наименование органа, выдавшего паспорт);

     Настоящее  согласие  предоставляется  на  осуществление   действий в

отношении моих персональных данных, которые необходимы  или  желаемы  для

достижения  вышеуказанных  целей,  включающих  (без  ограничения):  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных, осуществление  любых  иных

действий  с   моими   персональными   данными   с   учётом   федерального

законодательства.

     Согласие дано мною на период оформления и согласования документов  о

награждении  и  3  года  после  награждения  или   принятия   решения   о

нецелесообразности награждения.

___________________________________________    __________________________

(фамилия и инициалы лица, давшего согласие)       (личная подпись)