Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства"

                                     В __________________________________

                                          (наименование органа местного

                                           самоуправления муниципального

                                                  образования)

                                     от__________________________________

                                         (для заявителя юридического

                                          лица - полное наименование,

                                         организационно-правовая форма,

                                          сведения о государственной

                                         регистрации, место нахождения,

                                        контактная информация: телефон,

                                            эл. почта; для заявителя

                                         физического лица - фамилия, имя,

                                          отчество, паспортные данные,

                                         регистрация по месту жительства,

                                          адрес фактического проживания

                                                     телефон)

                               Заявление

   о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

        земельного участка или объекта капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального  строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о    земельном    участке:  адрес, кадастровый номер,  площадь,

вид    разрешенного   использования.  Сведения  об  объекте  капитального

строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Наименование  испрашиваемого  вида  использования земельного участка

или    объекта    капитального  строительства  с  указанием  его  кода  в

соответствии с правилами землепользования и застройки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы: _______________________

                        (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

_________________ ______________________ ________________________________

     (дата)            (подпись)                      (ФИО)