Приложение N 3. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

       Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                            Кому: _______________________________________

                            _____________________________________________

                                (наименование уполномоченного органа

                              исполнительной власти субъекта Российской

                                   Федерации или органа местного

                                          самоуправления)

                            от кого: ____________________________________

                            _____________________________________________

                                 (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                        юридического лица)

                            _____________________________________________

                               (контактный телефон, электронная почта,

                                           почтовый адрес)

                            _____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                             (последнее - при наличии), данные документа,

                                 удостоверяющего личность, контактный

                                   телефон, адрес электронной почты

                                         уполномоченного лица)

                            _____________________________________________

                                  (данные представителя заявителя)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

          о переводе жилого помещения в нежилое помещение

             и нежилого помещения в жилое помещение

     Прошу предоставить муниципальную услугу ____________________________

в отношении помещения, находящегося в собственности______________________

_________________________________________________________________________

   (для физических лиц/индивидуальных предпринимателей: ФИО, документ,

   удостоверяющий личность: вид документа паспорт, ИНН, СНИЛС, ОГРНИП

   (для индивидуальных предпринимателей), для юридических лиц: полное

    наименование юридического лица, ОГРН, ИНН расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

         (город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе)

_________________________________,______________________________________,

                    (N дома, N корпуса, строения)

_________________________________________________________________________

     (N квартиры, (текущее назначение помещения (общая площадь,

   жилая помещения) (жилое/нежилое) площадь) из (жилого/нежилого)

                     помещения в (нежилое/жилое)

                       (нужное подчеркнуть)

Подпись _________________________________________________________________

                          (расшифровка подписи)

Дата ___________________________