Приложение N 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

       Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке

                         жилого помещения

                                          В _____________________________

                                            (наименование органа местного

                                                   самоуправления

                                          _______________________________

                                             муниципального образования)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                       помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

    жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более

                         лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

      из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                    порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения:__________________________________

         (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                 квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

                              перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании_______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

                   договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" __________ 20___г.

 по "____" __________ 20___г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _______________по_______

часов в___________дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "____" __________ _____г. N __

______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

          (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                        на переустраиваемое и (или)

_____________________________________________________на___________листах;

   перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

   подлинник или нотариально заверенная копия)),

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на _______ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на ________ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на _________ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на ________ листах (при необходимости);

     6) иные документы:

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"____" __________ 20___г. ________________ ______________________________

         (дата)         (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"____" __________ 20___г. ________________ ______________________________

         (дата)         (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"____" __________ 20___г. ________________ ______________________________

         (дата)         (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"____" __________ 20___г. ________________ ______________________________

         (дата)         (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" __________ 202___г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________

Выдана расписка в получении документов "____" __________ 202___г.

                                       N _______

Расписку получил "____" __________ 202___г.

                 __________________________

                    (подпись заявителя)

____________________

  (должность,

________________________________________         ________________________

     Ф.И.О. должностного лица,                          (подпись)

      принявшего заявление)