Приложение 1. Заявление для получения путевки

Приложение 1
к Рекомендациям

Форма заявления

В _____________________________________________

______________________________________________

(Наименование Органа, уполномоченного

Администрацией муниципального района

(городского округа) Республики Карелия)

Фамилия, имя, отчество ________________________

_______________________________________________

Паспортные данные _____________________________

_______________________________________________

Адрес места жительства ________________________

Место работы __________________________________

Контактный телефон ____________________________

                               Заявление

     Прошу предоставить путевку ребенку

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Место учебы ________________________________________________________

                           (школа, класс)

     - в загородный стационарный оздоровительный лагерь

     - в санаторно-оздоровительный лагерь

     Расположенный:

     - на территории Республики Карелия

     - за   пределами   Республики   Карелия,   за   исключением   Южного

федерального округа

     - на территории Южного федерального округа

     - на территории стран СНГ

     В период:

     - июнь

     - июль

     - август

     Обоснование трудной жизненной ситуации:

     - ребенок, проживающий в малоимущей семье

     - ребенок-инвалид

     - ребенок-сирота

     - ребенок, оставшийся без попечения родителей

     - ребенок,    находящийся    в   специальном   учебно-воспитательном

учреждении или в  специализированном учреждении  для  несовершеннолетних,

нуждающихся в социальной реабилитации

     - иная трудная жизненная ситуация

     К заявлению прилагаю:

     - копию свидетельства о рождении ребенка

     - копию паспорта ребенка (для детей старше 14 лет)

     - справку о составе семьи

     - сведения о доходах семьи за три последних календарных месяца

     - копию   справки   Главного  бюро   медико-социальной   экспертизы,

подтверждающей факт установления инвалидности

     - копию акта органа опеки  и  попечительства  о  назначении  опекуна

или попечителя

     - копию акта органа опеки и  попечительства  о  передаче  ребенка  в

организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без  попечения  родителей

     - справку о нахождении ребенка в  специальном  учебно-воспитательном

учреждении или в специализированном  учреждении  для  несовершеннолетних,

нуждающихся в социальной реабилитации

     Документы, подтверждающие трудную жизненную ситуацию:

     - справка с места работы родителя (законного представителя)  ребенка

     - справка с места учебы ребенка

     - справка органа службы занятости (вправе представить по собственной

инициативе)

     - заключение  учреждения  социального  обслуживания  или  учреждения

социальной защиты

     - справка   медицинской   организации   для   получения  путевки  на

санаторно-курортное лечение формы 070/у

     - копия свидетельства о расторжении брака

     - копия свидетельства о смерти одного из родителей

     - справка о  рождении  формы N 25,  выданная  органом  записи  актов

гражданского состояния

"_____" ______________ 20____ года

_________________               _____________________

  (подпись)                     (расшифровка подписи)

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы

     гр- ________________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Принял                                   Дата и время

                                              приема заявления

     Подпись специалиста ______________       ___________________________

     ------------------------------

             (линия отреза)

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы

     гр- ________________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Принял                                   Дата и время приема заявления

     Подпись специалиста ______________       ___________________________