Приложение N 17. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 17

Утверждена
приказом
министерства образования Тульской области
от "25" февраля 2022 г. N 218

форма

Министерство образования Тульской области

наименование лицензирующего органа

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на
осуществление образовательной деятельности

Прошу внести изменения в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в отношении лицензии на осуществление образовательной деятельности от "____" ____________ 20___ г., N ____________ серия _______________, номер бланка _________________________________________________________________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности).*

выданной ____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

в связи с ___________________________________________________________

(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) ____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата

___________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)__________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика ____________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

по следующим образовательным программам:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата.*

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

по следующим образовательным программам:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности

____________________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии ____________________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии ____________________________

Прошу выдать выписку из реестра лицензий в форме электронного документа: да/нет (нужное подчеркнуть)

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: (да/нет)

Дата заполнения "_____" ________________ 20___ г.

(наименование должности (при наличии)		(подпись руководителя организации		(фамилия, имя, отчество руководителя организации)

М.П.

* В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц.