Приложение 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Прием в муниципальные образовательные организации Афанасьевского района, реализующие дополнительные общеобразовательные программы" по сертифицированной программе дополнительного образования

Приложение 3
к Административному регламенту

                                 ОБРАЗЕЦ

             формы запроса о предоставлении муниципальной услуги

              "Прием в муниципальные образовательные организации

               Афанасьевского района, реализующие дополнительные

             общеобразовательные программы" по сертифицированной

                    программе дополнительного образования

                                     ____________________________________

                                          (Наименование организации)

                                     ____________________________________

                                               Ф.И.О. Заявителя

                                          (представителя Заявителя)

                                     ____________________________________

                                     Почтовый адрес (при необходимости)

                                     ____________________________________

                                     Контактный телефон

                                     ____________________________________

                                     Адрес электронной почты

                                     ____________________________________

                                     Реквизиты документа, подтверждающего

                                               личность Заявителя

                                     ____________________________________

                                     Реквизиты документа, подтверждающие

                                      полномочия представителя Заявителя

          Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Прием

       в муниципальные образовательные организации Афанасьевского

         района, реализующие дополнительные общеобразовательные

  программы" по сертифицированной программе дополнительного образования

     Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  "Прием  в  муниципальные

образовательные    организации    Афанасьевского    района,   реализующие

дополнительные    общеобразовательные    программы,   а  также  программы

спортивной подготовки" в целях обучения _________________________________

Полное наименование программы
Модуль/год обучения
Реестр программы в региональном навигаторе

     в  соответствии с договором-офертой N ____ (с _______ по _______), а

также    прочими    договорами-офертами,    предлагаемыми  к  заключению,

предусматривающими  оказание  услуг  по реализации иных частей Программы,

выставляемыми Вами (при необходимости).

Сведения о ребенке:

Номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество (при наличии)
Дата рождения
Место жительства
Телефон

Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного представителя):

     Я  ознакомлен с условиями договора-оферты N _____, представленного в

сети   Интернет  по  адресу ____________________________  и  полностью  и

безоговорочно  принимаю  их. Я проинформирован, что подписание настоящего

заявления    в  соответствии  с  условиями  договора-оферты  N ______  ПФ

приравнивается    к    подписанию  указанного  договора-оферты.  Обязуюсь

самостоятельно  отслеживать  в  личном кабинете сертификата "___________"

информационной    системы    "ПФДО"  предложения  (оферты)  к  заключению

договоров-оферт,  предусматривающих  оказание  услуг  по  реализации иных

частей Программы, выставляемые Вами, и знакомиться с ними.

     С    дополнительной    общеобразовательной    программой,    уставом

Организации,  лицензией  на  осуществление  образовательной деятельности,

другими    документами,  регламентирующими  организацию  и  осуществление

образовательной  деятельности,  с  правами  и  обязанностями  обучающихся

ознакомлен.

     К запросу прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

        (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем,

         в соответствии с пунктом 11.1 Административного регламента)

____________________________ ____________________________________________

    Заявитель     Подпись                 Расшифровка подписи

(представитель Заявителя)

Дата "_____" _________ 202__ г.