Приложение 6. Заявление о выдаче дубликата акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ по строительству
(реконструкции) объекта индивидуального
жилищного строительства с привлечением
средств материнского (семейного) капитала"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала (далее - акт)

"

"

20

г.

(наименование Уполномоченного органа, органа местного самоуправления)

Прошу выдать дубликат акта.
1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.2	Сведения о юридическом лице (в случае если заявителем является юридическое лицо):
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если застройщиком является иностранное юридическое лицо)
1.3	Телефон:
1.4	Адрес электронной почты:

2. Сведения о выданном акте, содержащем опечатку/ошибку

N документа	Орган, выдавший акт	Номер	Дата документа

Даю свое согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документ