Приложение 1. Заявление о предоставлении акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ по строительству
(реконструкции) объекта индивидуального
жилищного строительства с привлечением
средств материнского (семейного) капитала"

	(наименование Уполномоченного органа
	местного самоуправления)
	(Ф.И.О. должностного лица)
	от
	(Ф.И.О. физического лица)
	Паспортные данные:
	(серия, номер, кем и когда выдан)
	ИНН:
	Адрес:
	(почтовый индекс и адрес регистрации)
	Телефон:
	E-mail:

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Прошу выдать акт освидетельствования по

(строительству/реконструкции - нужное указать)

индивидуального жилого дома на земельном участке с кадастровым номером

Сведения об объекте капитального строительства (объекте индивидуального жилищного строительства):

(наименование, почтовый или строительный адрес объекта)

Основные виды работ:

(монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли или проведение работ по реконструкции)

Общая площадь жилого помещения до реконструкции:

кв. м

(в случае реконструкции)

Общая площадь жилого помещения после реконструкции:

кв. м

(в случае реконструкции)

Сведения о выданном сертификате на материнский (семейный) капитал:

(серия, номер и дата выдачи)

Сведения о выданном разрешении на строительство или выданном уведомлении о соответствии указанных в уведомлении о планируемых строительстве или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства параметров объекта индивидуального жилищного строительства установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства на земельном участке:

(номер, дата выдачи разрешения или уведомления, наименование органа, выдавшего разрешение или уведомление)

Сведения о лице, осуществляющем строительство (представителе лица, осуществляющего строительство):

(нужное подчеркнуть)

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые

реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; Ф.И.О., паспортные данные, место проживания,

телефон/факс - для физических лиц, номер и дата договора)

начало работ:

"

"

20

г.

окончание работ:

"

"

20

г.

Даю свое согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления. Предупрежден о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать/направить:

лично в органе, предоставляющем муниципальную услугу;

в многофункциональном центре

посредством почтовой связи

посредством электронной почты

(Указывается один из перечисленных способов)

"		"		20		г.
(дата)								(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

К заявлению прилагаются: