Приложение N 1.1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1.1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Заключение договора
на размещение нестационарного
торгового объекта без
проведения аукциона,
в целях использования
земель или земельных участков,
находящихся в муниципальной
собственности, а также
государственная собственность
на которые не разграничена,
без предоставления земельных
участков и установления
сервитута", утвержденному
Постановлением Администрации
городского округа Сызрань
от 16.02.2022 N 354

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (без сокращений) заявителя)

проживающий (ая) по адресу ____________________________________________________________,

(адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия __________, номер ___________, выданный ___________________________________

_____________________________________________________________________________________,

(кем выдан) (дата выдачи)

В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных)

_____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (без сокращений) представителя заявителя)

проживающий (ая) по адресу ____________________________________________________________,

(адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия __________, номер ___________, выданный ___________________________________

_____________________________________________________________________________________.

(кем выдан) (дата выдачи)

действующий от имени субъекта персональных данных на основании ____________________________________________________________________________________________.

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие:

- Администрации городского округа Сызрань Самарской области, находящейся по адресу: Самарская область, г. Сызрань, ул. Советская, 96,

- Комитету имущественных отношений Администрации городского округа Сызрань, находящемуся по адресу: Самарская область, г Сызрань, ул. Победы, 16,

- Муниципальному бюджетному учреждению городского округа Сызрань "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", находящихся по адресу: Самарская область, г Сызрань, ул. Кирова, 44; Самарская область, г. Сызрань, пр. 50 лет Октября, 28А; Самарская область, г. Сызрань, пер. Кемеровский, 1,

на обработку персональных данных заявителя (представителя заявителя), а именно: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес регистрации по месту жительства (пребывания), адрес фактического места проживания, сведения о документах (паспорт, свидетельство о регистрации права собственности и др.), серия, номер, дата выдачи, кем выданы, а также иные сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, содержащиеся в заявлении и представленных документах.

Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться с использованием, а также без использования средств автоматизации, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), получение от третьих лиц, уничтожение.

Цель обработки персональных данных: предоставление муниципальной услуги.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

				_____________ 20 ___ г.
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)