Приложение 1. Заявление о выдаче документов

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача архивных
справок, заверенных копий
и выписок из архивных
документов (нормативный срок
хранения которых не истек)"

	В Администрацию городского округа Сызрань
	от
	(фамилия, имя, отчество Заявителя)
	(почтовый адрес Заявителя, телефон, адрес электронной почты)

Заявление

Прошу выдать мне _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(наименование вида документа, реквизиты документа (дата, рег. номер), количество экземпляров документа)

Результат муниципальной услуги предоставить следующим образом:

______________________________________________________________________________________

на бумажном и (или) электронном носителе

Способ получения сведений, копий документов:

______________________________________________________________________________________

получение заявителем в МФЦ/заказным почтовым отправлением/электронной почтой

"___" ________ 20 ___ г. _______________/_______________/

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (без сокращений))

проживающий (ая) по адресу ____________________________________________________________,

(адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия ________, номер ________, выданный ________________________________________

_____________________________________________________________________________________,

(кем выдан) (дата выдачи)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации городского округа Сызрань находящейся по адресу: ____________________________________________ и Муниципальному бюджетному учреждению городского округа Сызрань "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", находящемуся по адресу: ________________________________________________ на обработку моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес регистрации по месту жительства (пребывания), адрес фактического места проживания, контактные телефоны, сведения о документах (паспорт/свидетельство о рождении др.), серия, номер, дата выдачи, кем выданы, а также иные сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, содержащиеся в заявлении и представленных документах.

Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться с использованием, а также без использования средств автоматизации, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение персональных данных.

Цель обработки персональных данных: предоставление муниципальной услуги "Выдача архивных справок, заверенных копий и выписок из архивных документов (нормативный срок хранения которых не истек)".

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

____________________ "___" ________ 20 ___ г.

подпись Ф.И.О.