Приложение

Приложение
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 24.02.2022 г. N 3.13-5п

"Приложение N 1
к Порядку заключения договоров о предоставлении
единовременных компенсационных выплат
медицинским работникам (врачам, фельдшерам,
а также акушеркам и медицинским сестрам
фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов),
являющимся гражданами Российской Федерации,
не имеющим неисполненных обязательств
по договору о целевом обучении (за исключением
медицинских организаций с укомплектованностью
штата менее 60 процентов), прибывшим
(переехавшим) на работу в сельские
населенные пункты, либо рабочие поселки,
либо поселки городского типа, либо
города с населением до 50 тыс. человек

                                            Министру здравоохранения

                                               Сахалинской области

                                           ___________________________

                                                        Ф.И.О.

Заявление

Я, ______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения, адрес

                           проживания заявителя

_________________________________________________________________________

                    номер паспорта, сведения о дате выдачи

_________________________________________________________________________

                   указанного документа и выдавшем его органе)

прошу заключить договор о предоставлении единовременной компенсационной выплаты в размере _______________________ рублей* (далее - выплата), установленной государственной программой Российской Федерации "Развитие здравоохранения", утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 26.12.2017 N 1640, государственной программой Сахалинской области "Развитие здравоохранения в Сахалинской области", утвержденной постановлением Правительства Сахалинской области от 31.05.2013 N 281.

_____________________________

* Примечание: указывается сумма выплаты 2 млн. рублей для врачей и 1 млн. рублей для фельдшеров, а также акушерок и медицинских сестер фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов, прибывших (переехавших) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, расположенные на территории Сахалинской области:

1 млн. рублей для врачей и 0,5 млн. рублей для фельдшеров, а также акушерок и медицинских сестер фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов, прибывших (переехавших) на работу в города с населением до 50 тыс. человек.

Трудовой договор по должности ___________________________________________

заключен "___" ___________ 20____ с медицинской организацией

_________________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения здравоохранения Сахалинской

                                     области)

Единовременную  компенсационную  выплату  прошу  перечислить по следующим

реквизитам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях получения выплаты свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие министерству здравоохранения Сахалинской области (г. Южно-Сахалинск, ул. Карла Маркса, 24, ИНН 6501024966) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение, извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие фамилии, имена и (или) отчества в случае их изменения); пол, возраст; дата и место рождения; паспортные данные; данные страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования; идентификационного номера налогоплательщика; адрес регистрации по месту жительства; адрес фактического проживания; номер домашнего и мобильного телефона, анкетные и биографические данные, сведения об образовании и повышении квалификации, сведения о трудовом стаже; сведения о банковских реквизитах счетов открытых в кредитной организации.

Я ознакомлен(-а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания согласия до выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на министерство здравоохранения Сахалинский области полномочий и обязанностей:

отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации;

персональные данные хранятся в министерстве здравоохранения Сахалинский области в течение срока хранения документов, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации;

персональные данные, представляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения, возложенных законодательством Российской Федерации на министерство здравоохранения Сахалинской области полномочий и обязанностей.

Своей подписью удостоверяю, что ранее мною не заключался договор на получение единовременной компенсационной выплаты в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" или государственной программой Российской Федерации "Развитие здравоохранения", утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 26.12.2017 N 1640.

Контактная информация: телефон: _________________ e-mail:________________

Заявитель: ______________________________________________________________

  (подпись, фамилия, имя, отчество (полностью) и дата подачи заявления)".