Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для юридических лиц)

Утверждена
приказом
Министерства образования
и науки Мурманской области
от 24 февраля 2022 г. N 298

(приложение N 3)

(форма)

Министерство образования и науки Мурманской области

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий (для юридических лиц)

Прошу внести изменение в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в отношении лицензии от

"___" ____________ 20___ г.

N

(реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается в зависимости от причины внесения изменений в реестр лицензии на осуществление образовательной деятельности)*(1):      а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования*(2);      б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения*(2);      в) реорганизацией лицензиата в форме слияния*(2);      г) изменением наименования лицензиата;      д) изменением наименования филиала лицензиата;      е) изменением адреса места нахождения лицензиата;      ж) изменением адреса места нахождения филиала лицензиата;      з) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):      - при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не предусмотренным лицензией на осуществление образовательной деятельности;      - в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренным лицензией на осуществление образовательной деятельности;      и) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):      - при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не предусмотренным лицензией на осуществление образовательной деятельности;      - в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), предусмотренной лицензией на осуществление образовательной деятельности;      к) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), не предусмотренном лицензией на осуществление образовательной деятельности;      л) изменением наименований образовательных программ, предусмотренных лицензией на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации"

(наименование реорганизованного (реорганизованных) лицензиатов в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния)

(реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной деятельности, выданной(ых) реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам))

(наименование лицензирующего(их) органа(ов), выдавшего(их) лицензию(ии) на осуществление образовательной деятельности реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам))

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата

Место нахождения лицензиата

(адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, мест осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, мест проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность

(при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность

(при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц

(реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата или листа записи Единого государственного реестра юридических лиц, реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц (в случае внесения изменений в учредительный документ))

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования*(3):

Общее образование

N п/п

Уровень образования

1

2

1

2

Профессиональное образование

N п/п

Коды профессий, специальностей и направлений подготовки

Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки

Уровень образования

Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

1

2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

N п/п

Подвиды

1

2

1

2

Номер телефона (факса) лицензиата

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата) (при наличии у лицензиата филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, мест осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, мест проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала лицензиата

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования*(4):

Общее образование

N п/п

Уровень образования

1

2

1

2

Профессиональное образование

N п/п

Коды профессий, специальностей и направлений подготовки

Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки

Уровень образования

Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

1

2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

N п/п

Подвиды

1

2

1

2

Номер телефона (факса) филиала лицензиата

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии)

Реквизиты документов, свидетельствующих о соответствии лицензиата лицензионным требованиям: 1) подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности (в отношении объектов, права на которые подлежат обязательной государственной регистрации в соответствии с законодательством Российской Федерации)

(наименование органа (организации), выдавшего (выдавшей) документ, дата, номер)

2) выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности

(наименование органа (организации), выдавшего (выдавшей) документ, дата, номер)

3) выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну (для профессиональных образовательных программ, основных программ профессионального обучения, предусматривающих в период их освоения доведение до обучающихся сведений, составляющих государственную тайну, и (или) использование в учебных целях секретных образцов вооружения, военной и специальной техники, их комплектующих изделий, специальных материалов и веществ)

(наименование органа (организации), выдавшего (выдавшей) документ, дата, номер)

4) выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (для основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств)

(наименование органа (организации), выдавшего (выдавшей) документ, дата, номер)

Сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11.03.1992 N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации" (для основных программ профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительных профессиональных программ руководителей частных охранных организаций)

Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренным лицензией на осуществление образовательной деятельности

"___" ____________ 20___ г.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет

Прошу направить выписку из реестра лицензий:

в форме электронного документа: да/нет

на бумажном носителе: да/нет

Дата заполнения "___" ____________ 20___ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право лицензиата действовать от имени лицензиата)

(подпись руководителя или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего права действовать от имени лицензиата)

М.П.

*(1) Лицензиатом заполняются соответствующие разделы в зависимости от основания для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности.

*(2) При переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния в заявлении о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике.

*(3) При переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не предусмотренных лицензией на осуществление образовательной деятельности, либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), предусмотренной (предусмотренных) лицензией на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг. Лишние сведения, таблицы, названия образовательных услуг по реализации образовательных программ из заявления удаляются.

*(4) При переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не предусмотренных лицензией на осуществление образовательной деятельности, либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), предусмотренной (предусмотренных) лицензией на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг. Лишние сведения, таблицы, названия образовательных услуг по реализации образовательных программ из заявления удаляются.