Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридических лиц)

Утверждена
приказом
Министерства образования
и науки Мурманской области
от 24 февраля 2022 г. N 298

(приложение N 1)

(форма)

Министерство образования и науки Мурманской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридических лиц)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

Место нахождения соискателя лицензии

(адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, мест осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, мест проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о соискателе лицензии в Единый государственный реестр юридических лиц

(реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии или листа записи Единого государственного реестра юридических лиц (в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств и листов записи Единого государственного реестра юридических лиц))

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования*(1):

Общее образование

N п/п

Уровень образования

1

2

1

2

Профессиональное образование

N п/п

Коды профессий, специальностей и направлений подготовки

Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки

Уровень образования

Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

1

2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

N п/п

Подвиды

1

2

1

2

Номер телефона (факса) соискателя лицензии

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии) (при наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, мест осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, мест проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования*(2):

Общее образование

N п/п

Уровень образования

1

2

1

2

Профессиональное образование

N п/п

Коды профессий, специальностей и направлений подготовки

Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки

Уровень образования

Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

1

2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

N п/п

Подвиды

1

2

1

2

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)

Реквизиты документов, свидетельствующих о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям: 1) подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности (для объектов, права на которые подлежат обязательной государственной регистрации в соответствии с законодательством Российской Федерации)

(наименование органа (организации), выдавшего (выдавшей) документ, дата, номер)

2) выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности

(наименование органа (организации), выдавшего (выдавшей) документ, дата, номер)

3) выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну (для профессиональных образовательных программ, основных программ профессионального обучения, предусматривающих в период их освоения доведение до обучающихся сведений, составляющих государственную тайну, и (или) использование в учебных целях секретных образцов вооружения, военной и специальной техники, их комплектующих изделий, специальных материалов и веществ)

(наименование органа (организации), выдавшего (выдавшей) документ, дата, номер)

4) выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (для основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств)

(наименование органа (организации), выдавшего (выдавшей) документ, дата, номер)

Сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11.03.1992 N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации" (для основных программ профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительных профессиональных программ руководителей частных охранных организаций)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет

Прошу направить выписку из реестра лицензий:

в форме электронного документа: да/нет

на бумажном носителе: да/нет

Дата заполнения "___" ___________ 20___ г.

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.

--------------------------------

*(1) Указываются сведения, относящиеся к соискателю лицензии, лишние сведения, таблицы, названия образовательных услуг по реализации образовательных программ из заявления удаляются.

*(2) Указываются сведения, относящиеся к соискателю лицензии, лишние сведения, таблицы, названия образовательных услуг по реализации образовательных программ из заявления удаляются.