Приложение N 5. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Утверждена
приказом
Министерства образования
и науки Мурманской области
от 24 февраля 2022 г. N 298

(приложение N 5)

(форма)

                                         Министерство образования и науки

                                                       Мурманской области

Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

    (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

         числе фирменное наименование лицензиата, фамилия, имя и

    (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

                               (адрес места нахождения лицензиата, места

                              жительства индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный  номер юридического лица (ОГРН),

основной государственный регистрационный  номер  записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Полное  и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование и место

нахождения филиала лицензиата ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес

      места нахождения филиала лицензиата) (заполняется лицензиатом в

       случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную

     деятельность в филиале (филиалах) с указанием информации отдельно

    по каждому филиалу. В случае, если лицензиат прекратил осуществлять

      образовательную деятельность полностью, раздел не заполняется)

сообщаю о   прекращении   осуществления   образовательной   деятельности,

осуществляемой ранее   в   соответствии   с  лицензией  на  осуществление

образовательной деятельности от

"___" ____________ 20___ г. N __________________________________________,

    (реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданной ________________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________