Приложение N 5. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Утверждена
приказом
Министерства образования
и науки Мурманской области
от 24 февраля 2022 г. N 298

(приложение N 5)

(форма)

                                         Министерство образования и науки

                                                       Мурманской области

Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

    (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

         числе фирменное наименование лицензиата, фамилия, имя и

    (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

                               (адрес места нахождения лицензиата, места

                              жительства индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный  номер юридического лица (ОГРН),

основной государственный регистрационный  номер  записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Полное  и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование и место

нахождения филиала лицензиата ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес

      места нахождения филиала лицензиата) (заполняется лицензиатом в

       случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную

     деятельность в филиале (филиалах) с указанием информации отдельно

    по каждому филиалу. В случае, если лицензиат прекратил осуществлять

      образовательную деятельность полностью, раздел не заполняется)

сообщаю о   прекращении   осуществления   образовательной   деятельности,

осуществляемой ранее   в   соответствии   с  лицензией  на  осуществление

образовательной деятельности от

"___" ____________ 20___ г. N __________________________________________,

    (реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданной ________________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

Прошу   направить   информацию   о   прекращении   действия   лицензии на

осуществление   образовательной   деятельности   в   форме   электронного

документа: да/нет _______________________________________________________

Прошу направить выписку из реестра лицензий:

в форме электронного документа: да/нет __________________________________

на бумажном носителе: да/нет           __________________________________

Дата заполнения "___" ____________ 20___ г.

_______________________   _____________________   _______________________

(должность руководителя   (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

 лицензиата  или иного    лицензиата или иного         (при наличии)

 лица, имеющего право     лица, имеющего право    руководителя лицензиата

 действовать от имени     действовать от имени        или иного лица,

      лицензиата)              лицензиата)            имеющего права

                                                   действовать от имени

                                                        лицензиата)

М.П.