Приложение N 3. Форма заявления на предоставление государственной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
Комитета по транспорту по предоставлению
государственной услуги по внесению в Реестр
парковочных разрешений многодетных семей
записи о парковочном разрешении
многодетной семьи, сведений об изменении
записи о парковочном разрешении
многодетной семьи и об аннулировании
парковочного разрешения многодетной семьи

                             Форма заявления 

                на предоставление государственной услуги

                                            В Комитет по транспорту

                             Заявление

     Прошу предоставить услугу: внести в  Реестр  парковочных  разрешений

многодетной   семи   записи   о   парковочном   разрешении    многодетной

семьи/сведений об изменении записи о парковочном  разрешении  многодетной

семьи/об аннулировании записи о парковочном разрешении многодетной  семьи

(нужное подчеркнуть).

     Данные заявителя: __________________________________________________

                         (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

     дата рождения: _____________________________________________________

     документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                            (наименование документа)

серия _______________ номер ____________ дата выдачи ____________________

     кем выдан: _________________________________________________________

     адрес регистрации: _________________________________________________

     адрес фактического проживания: _____________________________________

     номер телефона e-mail ______________________________________________

     СНИЛС (при наличии) 7 _______________________________________________

     Данные представителя: ______________________________________________

                            (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

     дата рождения: _____________________________________________________

     документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                            (наименование документа)

серия _______________ номер ____________ дата выдачи ____________________

     кем выдан: _________________________________________________________

     номер телефона e-mail ______________________________________________

     документ, подтверждающий полномочия представителя: _________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование документа)

серия _______________ номер ____________ дата выдачи ____________________

     кем выдан: _________________________________________________________

     Данные о транспортном средстве (ТС)  (указывается  не  более  одного

транспортного средства):

     Марка и государственный регистрационный знак ТС: ___________________

     Сведения о собственнике ТС: ________________________________________

                                (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

     Регистрационный номер парковочного разрешения многодетной семьи

_________________________________________________________________________

     (указывается при внесении в Реестр парковочных  разрешений  сведений

об изменении записи о парковочном разрешении  многодетной  семьи   или об

аннулировании записи о парковочном разрешении многодетной семьи)

     Дата начала периода  действия  парковочного  разрешения  многодетной

семьи (при необходимости):

_________________________________________________________________________

     Информирование о ходе предоставления  государственной  услуги  прошу

осуществлять (нужное отметить):

     посредством  уведомлений,   направленных   по     электронной почте;

посредством СМС-оповещений;

     посредством   всплывающих   уведомлений   в   мобильном   приложении

"Государственные услуги в Санкт-Петербурге";

     посредством уведомлений в социальных сетях.

     Уведомление о принятом  решении  прошу  выдать  (направить)  (нужное

отметить): в структурном подразделении МФЦ 8;

     в  электронной  форме   посредством   Портала     "Государственные и

муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге".

     Прилагаю документы, необходимые для  предоставления  государственной

услуги:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _____________ Подпись: ______________ /____________________________/

                                              (расшифровка подписи)

     Служебные отметки:

     Заявление поступило: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата: ______________________________________________________________

     Входящий номер:

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) и подпись лица, принявшего

заявление:

     Внесена запись в Реестр парковочных  разрешений  многодетной  семьи:

(характер записи: внесена запись  о  парковочном  разрешении  многодетной

семьи  /сведений  об  изменении  записи   о   парковочном   разрешении/об

аннулировании записи о парковочном разрешении многодетной семьи)

     Дата: ______________________________________________________________

-----------------------------

⁷_{заполняется по инициативе заявителя}

⁸_{Указанный способ доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.}

-----------------------------