Приложение. Заявление о нуждаемости пациента в паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях/амбулаторных условиях (нужное подчеркнуть), с использованием социального сертификата

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 5 мая 2022 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 29 апреля 2022 г. N 261-п

См. предыдущую редакцию

Приложение
к порядку
предоставления государственной
услуги по оказанию
паллиативной медицинской
помощи с использованием
социального сертификата
(с изменениями от 29 апреля 2022 г.)

                               Главному врачу ___________________________

                                   (наименование медицинской организации)

                       __________________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                       __________________________________________________

                           (Ф.И.О. пациента или законного представителя)

                       __________________________________________________

                                       (проживающему по адресу)

                       __________________________________________________

                           (контактный телефон, адрес электронной почты)

                       __________________________________________________

                                   Заявление

  о нуждаемости пациента в паллиативной медицинской помощи в стационарных

   условиях/амбулаторных условиях (нужное подчеркнуть), с использованием

                            социального сертификата

                    Номер сертификата_____________________

Я,
	(Ф. И. О. гражданина)

"

"

г. рождения, зарегистрированный по адресу:

Серия, номер паспорта                 СНИЛС

		,
(адрес места регистрации гражданина)

		,
(адрес места регистрации гражданина)

		,
(дата решения врачебной комиссии и внесения в Регистр паллиативных пациентов)

     даю    информированное    добровольное    согласие    для  получения

паллиативной  медицинской  помощи  в  стационарных/амбулаторных  условиях

(ненужное  зачеркнуть)  лицом, законным представителем которого я являюсь

(нужное подчеркнуть) в

		.
(полное наименование медицинской организации)

     в    доступной    для   меня  форме  мне  разъяснены  показания  для

госпитализации,  цели,  методы  оказания  медицинской помощи, связанный с

ними  риск,  возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия,

а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.

     Мне  разъяснен,  алгоритм  предоставления  государственной услуги по

оказанию  паллиативной  медицинской  помощи  в  соответствии  с  приказом

Министерства  здравоохранения РФ и Министерства труда и социальной защиты

РФ    от  31  мая  2019 г.  N  345н/372н  "Об  утверждении  Положения  об

организации  оказания  паллиативной  медицинской  помощи, включая порядок

взаимодействия    медицинских    организаций,    организаций  социального

обслуживания    и    общественных    объединений,    иных  некоммерческих

организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья".

     Мне    разъяснено,  что  я  имею  право  отказаться  от  одного  или

нескольких  видов  медицинских  вмешательств,  включенных в Перечень, или

потребовать    его    (их)    прекращения,    за    исключением  случаев,

предусмотренных  частью  9  статьи  20  Федерального  закона от 21 ноября

2011 г.  N  323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в Российской

Федерации".

     Информацию   о  принятых  решениях, уведомления направлять следующим

способом: _____________________________________________________________

                    (почтовый адрес, адрес электронной почты)

     Сведения  о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5

части  5  статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об

основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"  может быть

передана  информация  о  состоянии  моего  здоровья  или  состоянии лица,

законным представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть).

									.
(Ф. И. О. гражданина, контактный телефон)
(подпись)					(Ф. И. О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись)					(Ф. И. О. медицинского работника)
(подпись)					(Ф.И.О. председателя ВК)
"		"				г.
			(дата оформления)