Приложение N 2. Заявление физического лица о предварительном согласовании предоставления земельного участка, находящегося в государственной собственности до разграничения или в собственности Москаленского муниципального района Омской области

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Предварительное согласование
предоставления земельного участка,
находящегося в государственной
собственности до разграничения
или в собственности Москаленского
муниципального района Омской области"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                  физического лица о предварительном

                     согласовании предоставления

         земельного участка, находящегося в государственной

         собственности до разграничения или в собственности

         Москаленского муниципального района Омской области

     Прошу  принять решение о предварительном согласовании предоставления

земельного  участка,  находящегося  в  государственной  собственности  до

разграничения  или  в  собственности  Москаленского муниципального района

Омской области.

     1.  Фамилия,  имя  и  (при  наличии)  отчество  и  место  жительства

заявителя ______________________________________________________________;

     2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя _________

________________________________________________________________________;

     3. Фамилия, имя, отчество представителя заявителя (в  случае  подачи

настоящего заявления представителем заявителя): _________________________

________________________________________________________________________;

     4. Наименование и реквизиты  документа,  удостоверяющего  полномочия

представителя   заявителя,   подписавшего   настоящее заявление (в случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя): __________________

________________________________________________________________________;

     5. Почтовый   адрес     и    (или)    адрес    электронной    почты:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     6. Контактные телефоны: ___________________________________________;

     8. Кадастровый номер земельного участка ___________________________;

(заполняется,  если  границы  земельного   участка   подлежат   уточнению

в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О   государственном   кадастре

недвижимости")

     9.  Кадастровый  номер  земельного  участка  или  кадастровые номера

земельных  участков,  из  которых  в  соответствии  с  проектом межевания

территории,  со  схемой  расположения  земельного участка или с проектной

документацией    о    местоположении,    границах,   площади  и  об  иных

количественных  и  качественных характеристиках предусмотрено образование

испрашиваемого земельного участка: _____________________________________;

(заполняется,   если    сведения  о  таких  земельных  участках   внесены

               в государственный кадастр недвижимости)

     10. Цель использования земельного участка: ________________________;

     11. Вид  права,  на котором заявитель желает  приобрести   земельный

участок ________________________________________________________________;

     12. Основание   предоставления   земельного   участка без проведения

торгов: ________________________________________________________________;

      (указывается из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3,

     статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10

            Земельного кодекса Российской Федерации оснований)

     13. Реквизиты решения об утверждении  проекта  межевания  территории

________________________________________________________________________;

 (заполняется, если образование земельного участка предусмотрено проектом

                           межевания территории)

     14. Реквизиты решения об изъятии земельного участка

________________________________________________________________________;

 (заполняется, если земельный участок предоставляется взамен земельного

           участка, изымаемого для государственных нужд)

     15. Реквизиты решения об утверждении документа территориального

планирования и (или) проекта планировки территории

________________________________________________________________________;

  (