Приложение N 2. Заявление физического лица о предварительном согласовании предоставления земельного участка, находящегося в государственной собственности до разграничения или в собственности Москаленского муниципального района Омской области

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Предварительное согласование
предоставления земельного участка,
находящегося в государственной
собственности до разграничения
или в собственности Москаленского
муниципального района Омской области"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                  физического лица о предварительном

                     согласовании предоставления

         земельного участка, находящегося в государственной

         собственности до разграничения или в собственности

         Москаленского муниципального района Омской области

     Прошу  принять решение о предварительном согласовании предоставления

земельного  участка,  находящегося  в  государственной  собственности  до

разграничения  или  в  собственности  Москаленского муниципального района

Омской области.

     1.  Фамилия,  имя  и  (при  наличии)  отчество  и  место  жительства

заявителя ______________________________________________________________;

     2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя _________

________________________________________________________________________;

     3. Фамилия, имя, отчество представителя заявителя (в  случае  подачи

настоящего заявления представителем заявителя): _________________________

________________________________________________________________________;

     4. Наименование и реквизиты  документа,  удостоверяющего  полномочия

представителя   заявителя,   подписавшего   настоящее заявление (в случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя): __________________

________________________________________________________________________;

     5. Почтовый   адрес     и    (или)    адрес    электронной    почты:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     6. Контактные телефоны: ___________________________________________;

     8. Кадастровый номер земельного участка ___________________________;

(заполняется,  если  границы  земельного   участка   подлежат   уточнению

в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О   государственном   кадастре

недвижимости")

     9.  Кадастровый  номер  земельного  участка  или  кадастровые номера

земельных  участков,  из  которых  в  соответствии  с  проектом межевания

территории,  со  схемой  расположения  земельного участка или с проектной

документацией    о    местоположении,    границах,   площади  и  об  иных

количественных  и  качественных характеристиках предусмотрено образование

испрашиваемого земельного участка: _____________________________________;

(заполняется,   если    сведения  о  таких  земельных  участках   внесены

               в государственный кадастр недвижимости)

     10. Цель использования земельного участка: ________________________;

     11. Вид  права,  на котором заявитель желает  приобрести   земельный

участок ________________________________________________________________;

     12. Основание   предоставления   земельного   участка без проведения

торгов: ________________________________________________________________;

      (указывается из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3,

     статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10

            Земельного кодекса Российской Федерации оснований)

     13. Реквизиты решения об утверждении  проекта  межевания  территории

________________________________________________________________________;

 (заполняется, если образование земельного участка предусмотрено проектом

                           межевания территории)

     14. Реквизиты решения об изъятии земельного участка

________________________________________________________________________;

 (заполняется, если земельный участок предоставляется взамен земельного

           участка, изымаемого для государственных нужд)

     15. Реквизиты решения об утверждении документа территориального

планирования и (или) проекта планировки территории

________________________________________________________________________;

  (заполняется, если земельный участок предоставляется для размещения

   объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом)

     Сообщение  заявителя  (заявителей)  о  перечне  зданий,  сооружений,

расположенных на испрашиваемом земельном участке (при их наличии):

N п/п	Наименование объекта, адресные ориентиры	Собственник(-и)	Реквизиты правоустанавливающих документов	Кадастровые (условные, инвентарные) номера
1
2
...

     В  отношении  земельного  участка,  который  предстоит  образовать в

соответствии    со    схемой   расположения  земельного  участка,  я  даю

согласие/не  даю  согласие  (нужное  подчеркнуть)  на  утверждение  иного

варианта схемы расположения земельного участка _________________________;

                                    (подпись заявителя/его представителя)

Настоящим заявлением я, ________________________________________________,

                                             (ФИО)

в   соответствии   с  пунктом  4  статьи 9 Федерального закона от 27 июля

2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю  согласие  на сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,    распространение    (в  случаях,  прямо  предусмотренных

действующим    законодательством  Российской  Федерации),  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  моих  персональных данных. Настоящее согласие

действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Приложение:

Заявитель (представитель заявителя):    ___________    __________________

                                         (подпись)            (ФИО)

"____" ______________ 20__ года