Приложение 3. Заявление одного из родителей (законных представителей) о предоставлении ребенку путевки в лагерь

Приложение 3
к Административному регламенту

                                                                Директору

                                                 Департамента образования

                                                     Владимирской области

                                                 ________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                от "___" ______________ 202__ г.

    Я, _________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. родителя, законного представителя)

работающая(ий) в ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (полное наименование организации, адрес предприятия, e-mail, должность,

                    контактный телефон раб./моб.)

проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт: _______ N ________________, выдан ______________________________

_________________________________________________________________________

прошу оказать содействие в предоставлении путевки  в  организацию  отдыха

детей и их оздоровления ________________________________________________,

                                  (наименование организации)

для моего ребенка _______________________________________ класс _________

школа N _______________,

нуждающегося   в   санаторно - курортном   оздоровлении   по  медицинским

показаниям.

N	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения (ч. м. г.)	Домашний адрес ребенка	Номер СНИЛС	Предполагаемый месяц заезда
1

    Заверенные  копии   свидетельства   о  рождении  (паспорта)  ребенка,

страхового  медицинского   полиса,  СНИЛС  и  медицинская  справка  070/у

прилагаются.

    На сбор, передачу  и  обработку  моих  персональных  данных  и  моего

ребенка согласна(ен)

_________________________________________________________________________

                 (ФИО законного представителя ребенка)

                                    Подпись         _____________________

                                                    (расшифровка подписи)

Организация ____________________________________________________________,

ОГРН ________________________, ИНН _________________, КПП ______________,

просит оказать содействие в предоставлении путевки ребенку работающего(й)

в нашей организации гражданина __________________________________________

в организации отдыха детей и их оздоровления.

Подпись руководителя                                _____________________

                                                    (расшифровка подписи)

МП "___" ___________ 202__ г.