Приложение N 3. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения
в жилое помещение"

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                кому: ___________________________________

                                         (наименование уполномоченного

                                _________________________________________

                                      органа местного самоуправления)

                                от кого: ________________________________

                                            (полное наименование, ИНН,

                                _________________________________________

                                         ОГРН юридического лица)

                                _________________________________________

                                    (контактный телефон, электронная

                                         почта, почтовый адрес)

                                _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (последнее

                                _________________________________________

                                   - при наличии), данные документа,

                                _________________________________________

                                         удостоверяющего личность,

                                _________________________________________

                                 контактный телефон, адрес электронной

                                _________________________________________

                                      почты уполномоченного лица)

                                _________________________________________

                                    (данные представителя заявителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

               о переводе жилого помещения в нежилое

           помещение и нежилого помещения в жилое помещение

     Прошу предоставить муниципальную услугу ____________________________

в отношении помещения, находящегося в собственности _____________________

________________________________________________________________________,

   (для физических лиц/индивидуальных предпринимателей: ФИО, документ,

 удостоверяющий личность: вид документа паспорт, ИНН, СНИЛС, ОГРНИП (для

          индивидуальных предпринимателей), для юридических лиц:

            полное наименование юридического лица, ОГРН, ИНН)

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

           (город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе)

_________________________________________________________________________

              (N дома, N корпуса, строения, N квартиры)

текущее назначение помещения ____________________________________________

(общая площадь, жилая помещения) ________________________________________

из (жилого/нежилого) помещения в (нежилое/жилое) (нужное подчеркнуть).

     Подпись ____________________________________

                     (расшифровка подписи)

     Дата "___" _____________ 20__ г.