Приложение 1. Заявление о предоставлении материальной поддержки безработным гражданам в период участия в общественных работах

Приложение 1
к Порядку предоставления
материальной поддержки
безработным гражданам
в период участия
в общественных работах

В ______________________________________________

(наименование учреждения службы занятости

населения)

________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

адрес места жительства: ________________________

________________________________________________

адрес фактического проживания: _________________

________________________________________________

паспорт:

серия ________________ N ______________________,

выдан __________________________________________

(наименование выдавшего органа, дата

выдачи)

________________________________________________

СНИЛС __________________________________________

номер телефона _________________________________

Заявление
о предоставлении материальной поддержки безработным гражданам в период участия в общественных работах

Прошу предоставить мне материальную поддержку в период участия в оплачиваемых общественных работах в соответствии со статьей 4 Закона Липецкой области от 24 февраля 2012 года N 13-ОЗ "О финансовой поддержке граждан в сфере содействия занятости населения".

Материальную поддержку прошу перечислять (по выбору заявителя):

на лицевой счет (реквизиты счета могут быть представлены заявителем в виде приложения к заявлению): номер карты национальной платежной системы "Мир" ______________________ наименование банка получателя _________________________________________ БИК банка получателя __________________________________________________ счет получателя _______________________________________________________ ИНН банка получателя __________________________________________________ корреспондентский счет банка получателя ______________________________;

почтовым переводом по адресу: ___________________________________.

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

	в письменной форме по адресу: ___________________________________
	в электронной форме по адресу электронной почты: __________________
	по номеру контактного телефона: _________________________________.

Указанная информация может быть предоставлена с применением неголосовых коммуникаций путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений и др., посредством направления сведений по информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие исполнительному органу государственной власти области в сфере труда и занятости, учреждению службы занятости населения на обработку моих персональных данных, то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", указанных в представленном мною заявлении и документах, необходимых для предоставления материальной поддержки в период участия в общественных работах.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока предоставления материальной поддержки.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

Приложение:

	копия паспорта (прилагается в случае направления заявления почтовым отправлением): ___________________________________________________________________; (указываются прилагаемые страницы)
	реквизиты счета для перечисления материальной поддержки.

"__" ____________ 20__ года ______________________

(подпись заявителя)

Заявление с приложением документов принято "__" _____________ 20__ года

__________________________________________________________________________.

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) работника учреждения службы занятости населения)

Регистрационный номер заявления: ______________________________________

"__" _________ 20___ года _____________________________

(дата приема заявления) (подпись работника учреждения службы занятости населения)

_________________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка

От ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

принято заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления:

"__" ________ 20__ года _____________________________

(дата приема заявления) (подпись работника учреждения службы занятости населения)

Телефон учреждения службы занятости населения _____________________________

место для печати