Приложение Б6. Реабилитация

Приложение Б6

Реабилитация

Правильный выбор интенсивности нагрузки - ключевой вопрос физической реабилитации кардиологических больных [201]. Из соображений безопасности лицам с ССЗ следует рекомендовать средний или низкий уровень интенсивности [109] с учетом их функционального состояния (Таблица 1).

В качестве целевых следует рассматривать рекомендации Всемирной организацией здравоохранения здоровым взрослым (>18 лет) и пациентам со стабильным течением хронических заболеваний [109]:

1) занятия динамической (ритмической) активностью средней интенсивности, направленные на тренировку кардиореспираторной выносливости: регулярные ( раз в неделю), 150-300 минут в неделю;

2) для развития тренирующего эффекта динамических нагрузок продолжительность их выполнения (1 занятия) должна быть не менее 10 минут;

3) упражнения, препятствующие потере мышечной массы и направленные на укрепление мышечной силы, в которых задействованы крупные группы мышц, дней в неделю;

4) для лиц лет - упражнения, способствующие сохранению гибкости, равновесия, уменьшающие риск падений и обеспечивающие безопасность других видов физической активности дней в неделю.

Все тренировки проводятся на аэробном уровне - на уровне аэробного энергообеспечения мышечной нагрузки (Таблица 2).

Функциональное состояние пациентов, критерии низко-среднеинтенсивной нагрузки и режим тренировок могут быть определены с помощью таблиц 1-3. В таблице 2 интенсивность нагрузки определяется или в абсолютном выражении (в МЕТ), или в относительном - как процент от соответствующего тестового параметра конкретного человека. Среднеинтенсивной нагрузке соответствует 55-69% от максимальной ЧСС для конкретного пациента, 40-59% от резерва ЧСС (ЧСС максимальная - ЧСС покоя) или пикового потребления кислорода ; в абсолютном выражении - 4-6 МЕТ для лиц среднего возраста (40-64 лет), 3,2-4,7 МЕТ - для лиц 65-79 лет, 2,0-2,9 МЕТ - лет [94].

Таблица Б6.1. Критерии оценки функционального состояния больного

показатели	Класс функционального состояния
	I	II	III	IV
ПМ, Ватт		90	60	30
МЕТ	7-16	4-6	2-3
МПК, мл/(кг*мин)	>21	14-21	7-14	<7
ТШХ (м/6 мин)	426-550	301-425	151-300	<150

Примечания. 1 МЕТ = 3.5 мл O2 на 1 кг массы тела в 1 минуту. ПМ - пороговая мощность. МЕТ - метаболический эквивалент. МПК - максимальное потребление кислорода, ТШХ - тест с 6-минутной ходьбой.

Таблица Б6.2. Критерии ранжирования интенсивности физической нагрузки [131]

Интенсивность	МЕТ	(%)	Резерв ЧСС (%)	ЧССмакс (%)	Шкала Borg/20)	"Зона" тренировки
Низкоинтенсивная ("легкая")	2-3,9	28-39	30-39	45-54	10-11	аэробная
Среднеинтенсивная ("умеренная")	4-5,9	40-59	40-59	55-69	12-13	аэробная
Высокоинтенсивная ("тяжелая")	6-7,9	60-79	60-84	70-89	14-16	аэробная, лактатный порог, анаэробная
Крайне высокоинтенсивная ("очень тяжелая")	8-10	>80	>84	>89	17-19	аэробная, лактатный порог анаэробная

Таблица Б6.3. Выбор режима тренировок в зависимости от исходной толерантности к физической нагрузке

Исходная толерантность к физической нагрузке	Периодичность занятий	Длительность 1 занятия
Низкая, <3 МЕТ	ежедневно, 3 или более занятий в день	5-15 мин
Средняя, 3-5 МЕТ	1-2 занятия в день	15-30 мин
Высокая, >5 МЕТ	3-5 занятий в неделю	30-60 мин

При невозможности проведения функционального тестирования с целью определения параметров физической тренировки, интенсивность физической нагрузки может быть установлена косвенными методами (перечислены ниже).

1) Вычисление целевой ЧСС с использованием формул, например, формулы резерва ЧСС.

Резерв ЧСС = 220 - возраст - ЧСС покоя [152].

Целевая ЧСС (для физической тренировки) = резерв ЧСС x ИТ + ЧСС покоя, где ИТ - интенсивность тренировки/физической нагрузки (см. табл. 2).

Обобщенная формула вычисления целевой ЧСС методом Карвонен (Karvonen):

ЧСС целевая = (220 - возраст - ЧСС покоя) x ИТ + ЧСС покоя.

Например, пациенту 60 лет с ЧСС покоя 65 уд./мин, который раньше вел малоподвижный образ жизни, только начинающему физические тренировки после выписки из стационара, может быть рекомендована минимальная интенсивность нагрузки - 40% от резерва ЧСС (Табл. Б6.2); его целевая ЧСС, которую не следует превышать в процессе выполнения физической нагрузки, составит 103 уд./мин: (220 - 60 - 65) x 0,40 + 65 = 103 (уд./мин).

2) Использование данных об энергозатратности разных видов физической активности; соответствующая информация может быть получена из Справочника по физической активности [6], который доступен в Интернете и может быть скачан в виде pdf-файла. Так, к низкоинтенсивной нагрузке относятся мытье посуды, глаженье, приготовление пищи, работа сидя за столом (чтение, письмо, работа за компьютером, рисование, настольные игры), чтение вслух, медленная ходьба; к среднеинтенсивной - ускоренная ходьба, уборка квартиры (подметание и мытье пола, чистка ковра, работа пылесосом и т.д.), бальные танцы, езда на велосипеде со скоростью <20 км/ч, тренировка на велоэргометре с сопротивлением 50-90 Ватт, несоревновательные занятия спортом - катание на роликах, коньках, лыжах, плаванье, настольный теннис, волейбол, бадминтон, рыбная ловля).

3) "Разговорный тест" - возможность поддерживать разговор в процессе выполнения нагрузки: низкоинтенсивная нагрузка не нарушает способности поддерживать разговор, петь; среднеинтенсивная нагрузка приводит к возникновению легкой одышки, сохраняется способность поддерживать разговор короткими предложениями, пение невозможно; при (высоко)интенсивной нагрузке беседа и пение невозможны, сохраняется способность произносить отдельные слова или словосочетания с паузами на вдох.

4) Самооценка пациентом интенсивности усилия, прилагаемого к выполнению нагрузки - описательно (легкая, умеренная, тяжелая) или с использованием, например, шкалы Борга (10-11 баллов - низко-, 12-13 - средне-, 14-16 - высокоинтенсивная).

Рекомендуемые показатели общего объема нагрузки рассчитаны на 1-недельный период: 1000-1500 ккал/нед., или 500-1000 MET-мин/нед., или 150-300 минут среднеинтенсивной динамической нагрузки в неделю [109, 150].

ОО (MET-мин/нед.) = И (МЕТ) x Д (мин), где

ОО - общий объем (доза физической активности), И - интенсивность физического упражнения в МЕТ, Д - длительность (время) активности.

Зная целевую дозу физической нагрузки (500-1000 MET-мин/нед.) и определив индивидуальную интенсивность упражнения (например, ходьба в среднем темпе - приблизительно 4 МЕТ), можно вычислить время, необходимое конкретному пациенту для достижения целевого уровня физической активности.

Индивидуальная "энергетическая стоимость" планируемой к назначению физической активности с учетом веса пациента (имеет преимущество при выполнении нагрузок в вертикальном положении, например, ходьбы) может быть определена исходя из того, что 1 MET приблизительно эквивалентна 1 ккал на 1 кг веса в час [150].

Э (ккал) = И (METs) x В (кг) x Д (час), где

Э - энергетическая затратность физической активности (ккал), И - интенсивность физической нагрузки (МЕТ), В - вес человека (кг), Д - длительность выполнения физической нагрузки.