Приложение N 3. Протокол осмотра выездного обследования

Приложение N 3

к постановлению

местной администрации

Майского муниципального района

от 29.12.2021 г. N 720

Местная администрация Майского муниципального района Кабардино-Балкарской Республики

__________________________________________________________

          (указывается наименование контрольного органа)

от "___"_____________________ 202___ г.,

                      (дата составления протокола)

__________________________________________________________

                        (место составления протокола)

Протокол осмотра

1. Вид муниципального контроля:

муниципальный контроль на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве

__________________________________________________________

__________________________________________________________

   (указывается конкретный осуществляемый местной администрацией

        вид муниципального контроля, например, муниципальный

                        земельный контроль)

2. Осмотр проведен:

1) ...

2) ...

__________________________________________________________

 (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

  должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя

  группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на

  проведение контрольного мероприятия и которое провело осмотр)

3. Осмотр проведен в отношении:

1) ...

__________________________________________________________

                         (указывается объект)

4. Контролируемые лица:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

   структурных подразделений), ответственных за соответствие

обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого

                 проведено контрольное действие)

_________________________________ (должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)		______________________ (подпись)
_________________________________ (должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)		______________________ (подпись)

__________________________________________________________

Отметка о присутствии контролируемого лица или его представителя*

__________________________________________________________

Отметка о применении или неприменении видеозаписи*

__________________________________________________________

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом осмотра (дата и время ознакомления)*

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий.