Приложение. Сообщение (заполняется при подаче заявления гражданами, имеющими трех и более детей)

Приложение
к заявлению

Сообщение
(заполняется при подаче заявления гражданами, имеющими трех и более детей)

Моя семья состоит из ______________________________________ человек:

Заявитель: _________________________________________________________

               фамилия, имя и (при наличии) отчество полностью,

                     число, месяц, год и место рождения

Супруг (а): ________________________________________________________

               фамилия, имя и (при наличии) отчество полностью,

                    число, месяц, год и место рождения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование и реквизиты документа, определяющего семейное

       положение, номер и дата записи акта о заключении или

       расторжении брака, место государственной регистрации

         рождения заключении или расторжении брака - если

                брак заключался или расторгался)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование и реквизиты свидетельства о смерти второго родителя,

      номер и дата записи акта о смерти, место государственной

               регистрации смерти - в случае смерти

                     второго родителя детей)

Дети: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя и (при наличии) отчество полностью, число, месяц, год

   и место рождения, номер и дата записи акта о рождении, место

       государственной регистрации рождения, наименование

             и реквизиты свидетельства о рождении)

Подтверждаю, что  ни  я, ни  супруг (а)  не  использовали  право  на

бесплатное   предоставление   земельного   участка   по  основаниям,

предусмотренным  пунктом 6 статьи 39.5 Земельного кодекса Российской

Федерации.

Предоставляю  информацию  о  моем месте жительства за пять последних

лет:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (указывается адрес места жительства, дата постановки на

        регистрационный учет, дата снятия с регистрационного

              учета по каждому месту жительства за

                      последние пять лет).

Предупрежден (а) о  последствиях (ответственности) за предоставление

ложной информации и недостоверных документов.

Подтверждаю  полноту  и  достоверность  представленных сведений и не

возражаю  против  проведения  уполномоченным  органом   проверки  их

полноты и достоверности.

Обязуюсь  информировать  уполномоченный  орган  об  изменении  места

жительства,   состава   семьи,   семейного   положения,  а  также  о

возникновении  обстоятельств, свидетельствующих  о наличии оснований

для  снят