Приложение. Сообщение (заполняется при подаче заявления гражданами, имеющими трех и более детей)

Приложение
к заявлению

Сообщение
(заполняется при подаче заявления гражданами, имеющими трех и более детей)

Моя семья состоит из ______________________________________ человек:

Заявитель: _________________________________________________________

               фамилия, имя и (при наличии) отчество полностью,

                     число, месяц, год и место рождения

Супруг (а): ________________________________________________________

               фамилия, имя и (при наличии) отчество полностью,

                    число, месяц, год и место рождения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование и реквизиты документа, определяющего семейное

       положение, номер и дата записи акта о заключении или

       расторжении брака, место государственной регистрации

         рождения заключении или расторжении брака - если

                брак заключался или расторгался)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование и реквизиты свидетельства о смерти второго родителя,

      номер и дата записи акта о смерти, место государственной

               регистрации смерти - в случае смерти

                     второго родителя детей)

Дети: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя и (при наличии) отчество полностью, число, месяц, год

   и место рождения, номер и дата записи акта о рождении, место

       государственной регистрации рождения, наименование

             и реквизиты свидетельства о рождении)

Подтверждаю, что  ни  я, ни  супруг (а)  не  использовали  право  на

бесплатное   предоставление   земельного   участка   по  основаниям,

предусмотренным  пунктом 6 статьи 39.5 Земельного кодекса Российской

Федерации.

Предоставляю  информацию  о  моем месте жительства за пять последних

лет:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (указывается адрес места жительства, дата постановки на

        регистрационный учет, дата снятия с регистрационного

              учета по каждому месту жительства за

                      последние пять лет).

Предупрежден (а) о  последствиях (ответственности) за предоставление

ложной информации и недостоверных документов.

Подтверждаю  полноту  и  достоверность  представленных сведений и не

возражаю  против  проведения  уполномоченным  органом   проверки  их

полноты и достоверности.

Обязуюсь  информировать  уполномоченный  орган  об  изменении  места

жительства,   состава   семьи,   семейного   положения,  а  также  о

возникновении  обстоятельств, свидетельствующих  о наличии оснований

для  снятия  с  учета, не  позднее  тридцати  рабочих  дней  со  дня

возникновения таких изменений и обстоятельств.

Прошу  в  рамках  межведомственного  информационного  взаимодействия

запросить  следующие  документы  или  сведения,  содержащиеся  в них

(пометить раздел любым знаком в соответствующем поле):

свидетельство о смерти второго родителя детей заявителя	да		/	нет
свидетельства о рождении детей	да		/	нет
свидетельства о регистрации по месту жительства детей (до 14 лет)	да		/	нет

Мне  известно, что  для предоставления муниципальной услуги в рамках

межведомственного информационного взаимодействия запрашиваются:

- документ о наличии (отсутствии) факта лишения родительских прав, а

также об отмене усыновления (удочерения) ребенка (детей) в отношении

заявителя;

- сведения из Единого государственного реестра недвижимости о правах

отдельного лица на имевшиеся (имеющиеся) у него объекты недвижимости

в отношении заявителя и второго родителя детей;

- сведения о заключении (расторжении) брака;

- сведения о регистрации  заявителя по месту жительства за последние

пять  лет (в случае  если в паспорте гражданина Российской Федерации

содержатся  отметки  о  регистрации по месту жительства менее чем за

пять лет).

___________ ____________________________ "____" ____________20___ г.

 (подпись)            (Ф.И.О.)                     (дата)