Приложение. Согласие законного представителя несовершеннолетнего ребенка на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка (до 14 лет) (заполняется при подаче заявления гражданами, имеющими трех и более детей)

Приложение
к заявлению

Согласие
законного представителя несовершеннолетнего ребенка на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка (до 14 лет)
(заполняется при подаче заявления гражданами, имеющими трех и более детей)

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (без сокращений) несовершеннолетнего ребенка)

проживающий (ая) по адресу ________________________________________,

                            (адрес регистрации по месту жительства)

свидетельство о рождении серия _________, номер ___________________,

выданное ________________________________________, _________________

                         (кем выдан)                 (дата выдачи)

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие:

Администрации городского округа Сызрань, находящейся по адресу: ____

___________________________________________________________________,

Комитету  по  строительству  и  архитектуре Администрации городского

округа Сызрань, находящемуся по адресу: ____________________________

___________________________________________________________________,

Комитету  имущественных  отношений  Администрации  городского округа

Сызрань, находящемуся по адресу: ___________________________________

___________________________________________________________________,

Многофункциональному   центру   предоставления   государственных   и

муниципальных услуг, находящемуся по адресу: _______________________

____________________________________________________________________

на   обработку  персональных  данных  несовершеннолетнего ребенка, а

именно: фамилия,  имя,  отчество, год, месяц, дата и место рождения,

адрес   регистрации   по   месту   жительства   (пребывания),  адрес

фактического  места  проживания,  сведения  о  документах  (паспорт,

свидетельство   о   регистрации  права  собственности и др.), серия,

номер, дата  выдачи, кем  выданы, а также иные сведения, необходимые

для  предоставления муниципальной услуги, содержащиеся в заявлении и

представленных документах.

Обработка  вышеуказанных  персональных данных будет осуществляться с

использованием, а  также  без  использования  средств автоматизации,

включая   сбор,  систематизацию,  накопление,   хранение,  уточнение

(обновление, изменение), получение от третьих лиц и уничтожение.

Цель  обработки  персональных  данных: предоставление  муниципальной

услуги.

Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания и действует до

истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,

содержащих  указанную  информацию, определяемых  в  соответствии   с

законодательством Российской Федерации.

Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

Законный представитель несовершеннолетнего ребенка:

____________ ___________________________ "___" ____________ 20___ г.

  (подпись)            (Ф.И.О.)                       (дата)