Приложение. Согласие законного представителя несовершеннолетнего ребенка на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка (до 14 лет) (заполняется при подаче заявления гражданами, имеющими трех и более детей)

Приложение
к заявлению

Согласие
законного представителя несовершеннолетнего ребенка на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка (до 14 лет)
(заполняется при подаче заявления гражданами, имеющими трех и более детей)

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (без сокращений) несовершеннолетнего ребенка)

проживающий (ая) по адресу ________________________________________,

                           (адрес регистрации по месту жительства)

свидетельство о рождении серия ___________, номер _________________,

выданное ________________________________________, _________________

                      (кем выдан)                    (дата выдачи)

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие:

Администрации городского округа Сызрань, находящейся по адресу: ____

___________________________________________________________________,

Комитету  по  строительству  и  архитектуре Администрации городского

округа Сызрань, находящемуся по адресу: ____________________________

___________________________________________________________________,

Комитету  имущественных  отношений  Администрации  городского округа

Сызрань, находящемуся по адресу: __________________________________,

Многофункциональному   центру    предоставления   государственных  и

муниципальных услуг, находящемуся по адресу: _______________________

на  обработку  персональных  данных  несовершеннолетнего  ребенка, а

именно: фамилия,  имя,  отчество, год, месяц, дата и место рождения,

адрес  регистрации   по   месту   жительства   (пребывания),   адрес

фактического  места  проживания,  сведения  о  документах  (паспорт,

свидетельство  о  регистрации  права  собственности  и  др.), серия,

номер,  дата  выдачи, кем выданы, а также иные сведения, необходимые

для  предоставления муниципальной услуги, содержащиеся в заявлении и

представленных документах.

Обработка  вышеуказанных  персональных данных будет осуществляться с

использованием, а  также  без  использования  средств автоматизации,

включая  сбор,  систематизацию,   накопление,  хранение,   уточнение

(обновление, изменение), получение от третьих лиц и уничтожение.

Цель  обработки  персональных  данных: предоставление  муниципальной

услуги.

Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания и действует до

истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,

содержащих  указанную  информацию,  определяемых  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

Законный представитель несовершеннолетнего ребенка:

_______________ _____________________________ _____________ 20___ г.

   (подпись)               (Ф.И.О.)                   (дата)