Приложение. Заявление о предоставлении гарантированный перечень услуг по погребению на безвозмездной основе

Приложение
к Порядку деятельности
специализированной службы по
вопросам похоронного дела на
территории городского округа город
Губкинский Ямало-Ненецкого
автономного округа

                                      Директору МКУ "Управление

                                      организации строительства"

                                      ___________________________________

                                           (фамилия, имя отчество)

                                      Заявитель _________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                             (кем является покойному)

                                      Проживающий(щая) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  гарантированный перечень услуг по погребению на

безвозмездной основе.

Умерший(шая)_____________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

проживавший(шая) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

     К  заявлению  прилагаются  копия документа, удостоверяющего личность

заявителя, медицинское заключение о смерти, установленного образца.

Подпись _______________                   Дата заполнения________________

     Примечание: заявление заполняется собственноручно.