Приложение 3. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 3
к Порядку предоставления из бюджета
Республики Крым субсидии юридическим
лицам, не являющимся государственными
(муниципальными) учреждениями, на
осуществление мероприятий по обеспечению
лекарственными препаратами больных
с онкологическими заболеваниями

                              Министерство здравоохранения

                              Республики Крым

                              от _______________________________

                                   (наименование заявителя)

              Заявление о предоставлении субсидии

Сведения о юридическом лице:

1) ____________________________________________________________;

                   (полное и (или) сокращенное

                  наименование юридического лица)

2) Адрес (место нахождения): __________________________________;

3) ИНН/КПП ____________________________________________________;

4) Адрес электронной почты ____________________________________;

                                  (для осуществления

                                официальной переписки)

5) Наименование банка _________________________________________;

6) Номер счета в банке ________________________________________.

В соответствии с Порядком предоставления из бюджета Республики

Крым субсидии юридическим лицам, не являющимся государственными

(муниципальными) учреждениями, на осуществление мероприятий по

обеспечению лиц, страдающих сахарным диабетом, лекарственными

препаратами и расходными материалами, утвержденным

постановлением Совета министров Республики Крым от ___ _________

2022 года N ________ (далее - Порядок, субсидия соответственно),

прошу предоставить субсидию на возмещение затрат в размере

________________________руб. _______коп.

  (цифрами и прописью)

Заявляю о том, что в отношении _________________________________

                                    (наименование заявителя)

на первое число месяца, предшествующего месяцу подачи настоящей

заявки на участие в отборе:

1) не проводятся процедуры реорганизации (за исключением

реорганизации в форме присоединения к участнику отбора другого

юридического лица), ликвидации, отсутствует решение арбитражного

суда о признании банкротом и об открытии конкурсного

производства, не приостановлена деятельность в порядке,

предусмотренном законодательством Российской Федерации;

2) в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о

дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального

исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного

исполнительного органа, или главном бухгалтере юридического

лица.

Кроме того, заявляю, что ______________________________________:

                              (наименование заявителя)

1) не является иностранным юридическим лицом, а также российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого

доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации

которых являются государство или территория, включенные в

утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации

перечень государств и территорий, предоставляющих льготный

налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих

раскрытия и представления информации при проведении финансовых

операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;

2) не получал средства из бюджета Республики Крым в соответствии

с иными нормативными правовыми актами на цели, предусмотренные

Порядком;

3) не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет

Республики Крым субсидии, бюджетных инвестиций, предоставленных

в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной

просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным

обязательствам перед Республикой Крым, из бюджета которой

предоставляется субсидия.

Также заявляю, что соответствую требованиям, включающим

Требование	Значение
Наличие кадрового состава:
работников, имеющих высшее или среднее фармацевтическое образование и сертификат специалиста, количество человек
Наличие материально-технической базы:
аптечного склада, расположенного на территории городского округа Симферополь Республики Крым, количество единиц
пунктов отпуска, расположенных на территории муниципальных образований Республики Крым, указанных в приложении 2 к Порядку, количество единиц

Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

Даю согласие на проведение проверки изложенных обстоятельств на

предмет достоверности.

Приложение: документы согласно описи на ___ л. в ___ экз.

__________________________   _____________   ___________________

 (должность руководителя        (подпись)       (расшифровка

       заявителя)                                 подписи)

М.П. (при наличии)

"___" ________ 20__ г.