Приложение 9. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 9
к административному регламентупредоставления муниципальной услуги

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги

"____" __________ 20___ г.

________________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

1. Сведения о застройщике

11.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо
11.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
11.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
11.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
11.2	Сведения о юридическом лице (в случае если застройщиком является юридическое лицо)
11.2.1	Полное наименование
11.2.2	Основной государственный регистрационный номер
11.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если застройщиком является иностранное юридическое лицо)
11.3	Сведения о представителе заявителя (в случае если представителем заявителя является физическое лицо)
11.3.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
11.3.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
11.2.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если заявителем является индивидуальным предпринимателем)
11.4	Сведения о представителе заявителя (в случае если представителем заявителя является юридическое лицо)
11.4.1	Полное наименование
11.4.2	Основной государственный регистрационный номер
11.4.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо)
11.4.4	Юридический адрес

Приложение: ___________________________________________________________

                                     (указываются предоставляемые документы)

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ________________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: г. Югорск, ул. Механизаторов, дом 2
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

________________ __________________________

           (подпись)         (фамилия, имя, отчество (при наличии)