Приложение 4. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в решении Департамента о признании садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом

Приложение 4
к административному регламентупредоставления муниципальной услуги

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в решении Департамента о признании садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом

"__" __________ 20___ г.

_____________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Прошу исправить допущенную опечатку/ ошибку в решении.

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.2	Сведения о юридическом лице (в случае если застройщиком является юридическое лицо)
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если застройщиком является иностранное юридическое лицо)

2. Сведения о выданном решении

N	Орган, выдавший решение	Номер документа	Дата документа

3. Обоснование для внесения исправлений в решение

N	Данные (сведения), указанные в решении	Данные (сведения), которые необходимо указать в решении	Обоснование с указанием реквизита (-ов) документа (-ов), документации, на основании которых принималось решение о выдаче решения

Приложение: ______________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ___________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: г. Югорск, ул. Механизаторов, дом 2
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

________________ __________________________

     (подпись)                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

*Нужное подчеркнуть