Приложение N 3. Заявление о прекращении действия лицензии

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Карелия
от 28 февраля 2022 года N 337

Регистрационный номер: ________________________ от ______________________

                           (заполняется лицензирующим органом)

Министерство здравоохранения
Республики Карелия
пр. Ленина, дом 6, г. Петрозаводск, Республика Карелия

Заявление
о прекращении действия лицензии

________________________________________________________________________,

         (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и

    (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________,

  (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального

                           предпринимателя)

ОГРН/ОГРИП ____________________________ ИНН _____________________________

просит(шу) прекратить действие лицензии

N _________________________________________ от _________________________,

выданной ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество

      индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя)

__________________________                    "____" ___________ 20___ г.

         (подпись)                                     (дата)

М.П.