Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Карелия
от 28 февраля 2022 года N 337

Регистрационный номер: ____________________ от ______________________

                        (заполняется лицензирующим органом)

Министерство здравоохранения
Республики Карелия
пр. Ленина, дом 6, г. Петрозаводск, Республика Карелия

Заявление
о предоставлении лицензии

________________________________________________________________________,

  (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и

отчество индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя)

действующий(ая) на основании ___________________________________________,

                                 (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление:

/-\

\-/ медицинской деятельности

/-\

\-/ фармацевтической деятельности

/-\

\-/ на  осуществление  деятельности  по  обороту  наркотических  средств,

   психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

   растений

N	Сведения о соискателе лицензии
1.	Организационно-правовая форма юридического лица и полное наименование юридического лица,
	Фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
	Полное наименование иностранного юридического лица, полное наименование филиала иностранного юридического лица*(1)
2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя	Наименование документа _________ Выдан __________________________ Серия ____________ N ___________ Дата выдачи ____________________
3.	Сокращенное наименование (если имеется)
	Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица (если имеется)
4.	Фирменное наименование (если имеется)
5.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
	Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
	Адрес места нахождения филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица / о государственной регистрации индивидуального предпринимателя	ОГРНЮЛ/ОГРНИП
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в единый государственный реестр юридических лиц / единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________________ (наименование регистрирующего органа, выдавшего документ) Дата государственной регистрации ____ Дата выдачи ______________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН
	Для иностранного юридического лица дополнительно код причины постановки на учет
9.	Данные документа о постановке на учет в налоговом органе	Выдан ____________________________ (наименование регистрирующего органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________________ Дата постановки на учет __________
10.	Данные об аккредитации филиала иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц	Номер записи аккредитации ________ Дата внесения записи _____________
11.	Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности*(2) и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии (с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности; указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
12.	Реквизиты документов о соответствии лицензионным требованиям в приложении	Медицинская деятельность - приложение 1 к заявлению о предоставлении лицензии
		Фармац