Приложение N 6. Уведомление о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Республики Карелия

Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Карелия
от 28 февраля 2022 года N 337

Уведомление о намерении осуществлять
лицензируемый вид деятельности на территории Республики Карелия

________________________________________________________________________,

  (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и

 отчество индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя)

действующий(ая) на основании ___________________________________________,

                                (документ, подтверждающий полномочия)

/-\

\-/ медицинской деятельности

/-\

\-/ фармацевтической деятельности

/-\

\-/ на  осуществление  деятельности  по  обороту  наркотических  средств,

   психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

   растений

N	Сведения о лицензиате
1.	Организационно-правовая форма юридического лица и полное наименование юридического лица
	Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя	Наименование документа __________________________________ Выдан ____________________________ Серия _______________ N __________ Дата выдачи ______________________
3.	Сокращенное наименование
4.	Фирменное наименование (если имеется)
5.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6.	Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности*(1) и (или) другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности, которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии (с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности; даты предполагаемого начала осуществления лицензирующего вида деятельности)
7.	Регистрационный номер лицензии, предоставленной в ином субъекте Российской Федерации
	Дата предоставления
8.	Дата предполагаемого начала осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Республики Карелия
9.	Реквизиты документов о соответствии лицензионным требованиям	Указаны в прилагаемом заявлении о переоформлении лицензии
10.	Контактный телефон / факс; адрес электронной почты (при наличии)	Телефон __________________________ Факс _____________________________ E-mail ___________________________

__________________________                    "____" ___________ 20___ г.

         (подпись)                                     (дата)

М.П.

------------------------------

*(1) Данные об адресе вносятся согласно документу, подтверждающему право собственности на лицензируемый объект / сведениям из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним