Приложение N 1. Медицинская деятельность

Приложение N 1
к заявлению о внесении
изменений в реестр лицензий

Медицинская деятельность

Реквизиты документов о соответствии лицензионным требованиям

N	Перечень сведений	Сведения
1	Сведения о реквизитах документов, подтверждающих принадлежность соискателю лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)	Кадастровый (условный) номер объекта __________________________________ N и дата регистрации договора __________________________________ Вид права ________________________ Дата государственной регистрации права __________________________________ Номер государственной регистрации права __________________________________
	Сведения о документах, подтверждающих наличие права собственности, либо иное законное основание пользованием зданиями (свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, договор аренды и др.)	Кадастровый (условный) номер объекта __________________________________ N и дата заключения договора __________________________________ Вид права ________________________ Номер государственной регистрации права __________________________________
2	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Регистрационный номер ____________ Дата выдачи ______________________
3	Сведения о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций и федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (далее - ЕГИСЗ)	- о медицинской организации: __________________________________ указать идентификатор (OID)
		- о наличии медицинских изделий по заявленным видам работ (услуг): - внесены - не внесены;
		- о специалистах, с которыми соискателем лицензии заключены трудовые договоры для выполнения заявленных видов работ (услуг) - таблица 1
3	Сведения о: - заключенных трудовых договорах с медицинскими работниками; документах об образовании, квалификационных документах (диплом, интернатура (ординатура), диплом о переподготовке, удостоверения о повышении квалификации, действующий сертификат)
4	Сведения о заключенных трудовых договорах с работниками, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо сведения о договоре с организацией, имеющей лицензию на техническое обслуживание медицинских изделий	Регистрационный номер ____________ Дата выдачи ______________________
5	Сведения о наличии законного права пользования оборудованием, необходимым для выполнения заявленных работ (услуг)

Таблица 1. Информация о размещении сведений о работниках в единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (федеральный регистр медицинских работников (ФРМР))*(3)
(отдельно для каждого обособленного объекта)

Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность*(4)

Должность

Фамилия, имя, отчество

Дата, номер трудового договора

Профессиональное образование

Послевузовское образование

Дополнительное профессиональное образование

Сертификат специалис