Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Карелия от 28 февраля 2022 г. N 337 "Об утверждении форм документов, используемых при предоставлении государственных услуг по лицензированию" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 5. Заявление о предоставлении сведений о лицензии
Приложение N 5. Заявление о предоставлении сведений о лицензии
Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Карелия
от 28 февраля 2022 года N 337
Регистрационный номер: ________________________ от ______________________
(заполняется лицензирующим органом)
Министерство здравоохранения
Республики Карелия
пр. Ленина, дом 6, г. Петрозаводск, Республика Карелия
Заявление
о предоставлении сведений о лицензии
________________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,
гражданина)
_________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
предпринимателя, гражданина)
просит предоставить сведения о лицензии на осуществление ________________
деятельности (выбрать нужное и заполнить)
/-\
\-/ N ______________ от _________________,
/-\
\-/ предоставленной ____________________________________________________,
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
ИНН ___________________________, ОГРЮЛ/ОГРИП ____________________________
Форма предоставления сведений (выбрать нужное):
/-\
\-/ в форме электронного документа
/-\
\-/ в виде выписки из реестра лицензий
/-\
\-/ в виде копии акта лицензирующего органа о принятом решении
Способ Предоставления Сведений (выбрать нужное):
/-\
\-/ непосредственно
/-\
\-/ на адрес электронной почты
/-\
\-/ посредством использования единого портала государственных и
муниципальных услуг*(1)
__________________________ "____" ___________ 20___ г.
(подпись) (дата)
-----------------------------
*(1) В случае, если заявление подано в лицензирующий орган посредством использования единого портала государственных и муниципальных услуг