Приложение 1. Медицинская деятельность

Приложение 1
к заявлению о предоставлении лицензии

Медицинская деятельность

Реквизиты документов о соответствии лицензионным требованиям

N	Перечень сведений	Сведения
1	Сведения о реквизитах документов, подтверждающих принадлежность соискателю лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)	Кадастровый (условный) номер объекта __________________________________ N и дата регистрации договора __________________________________ Вид права ________________________ Дата государственной регистрации права __________________________________ Номер государственной регистрации права __________________________________
2	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Регистрационный номер ____________ Дата выдачи ______________________
3	Сведения о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций и федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (далее - ЕГИСЗ)	- о медицинской организации: __________________________________ указать идентификатор (OID)
		- о наличии медицинских изделий по заявленным видам работ (услуг): - внесены - не внесены;
		- о специалистах, с которыми соискателем лицензии заключены трудовые договоры для выполнения заявленных видов работ (услуг) - таблица 1

Таблица 1. Информация о размещении сведений о работниках в единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (федеральный регистр медицинских работников (ФРМР))*(3)
(отдельно для каждого обособленного объекта)

Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность *(4)	Должность	Фамилия, имя, отчество	Дата, номер трудового договора	Профессиональное образование	Послевузовское образование	Дополнительное профессиональное образование	Сертификат специалиста	Свидетельство об аккредитации	Примечание
				Диплом: организация, выдавшая; дата, N, N бланка; специальность	Диплом об окончании интернатуры (ординатуры): организация, выдавшая; дата, N, N бланка; специальность	Диплом о переподготовке: организация, выдавшая; дата, N, N бланка; специальность. Свидетельство о повышении квалификации: организация, выдавшая; дата, N, N бланка; тема программы	Сертификат: дата, N, специальность	Аккредитация: дата, специальность	Информация о