Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Карелия
от 28 февраля 2022 года N 337

Регистрационный номер: _______________________ от _______________________

                          (заполняется лицензирующим органом)

Министерство здравоохранения
Республики Карелия
пр. Ленина, дом 6, г. Петрозаводск, Республика Карелия

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий

________________________________________________________________________,

   (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и

отчество индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя)

действующий(ая) на основании ___________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит  внести  изменения  в  реестр  лицензий  в  отношении  лицензии на

осуществление:

/-\

\-/ медицинской деятельности

/-\

\-/ фармацевтической деятельности

/-\

\-/ деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и

    их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N ______________________________, от ______________________, выданную(ые)

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________________

         (полное наименование юридического лица / фамилия, имя и

    (с случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

в связи с (укажите одну или несколько причин и соответственно им заполните необходимые пункты заявления):

1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности), присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;

2) изменения наименования лицензиата, изменение наименования филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о филиале лицензиата, изменение наименования филиала иностранного юридического лица;

3) изменения адреса места нахождения лицензиата, изменение адреса места нахождения филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений об адресе места нахождения филиала лицензиата, изменение адреса места нахождения на территории Российской Федерации филиала иностранного юридического лица;

4) изменения имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

5) изменения места жительства индивидуального предпринимателя;

6) изменения реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

7) изменения мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

8) изменения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

9) изменения в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности*(1);

10) иные случаи, предусмотренные Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

Сведения о лицензиате
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
Полное наименование иностранного юридического лица, полное наименование филиала иностранного юридического лица*(2)
Фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
Номер телефона
Адрес электронной почты
Выписку из реестра лицензий /-\ \-/ не предоставлять /-\ \-/ предоставить в электронном виде Информацию по вопросам внесения изменений в реестр лицензий, в том числе уведомления, запросы и пр., в электронной форме /-\ \-/ направлять на адрес электронной почты, указанный в заявлении /-\ \-/ не направлять Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия /-\ \-/ имеется /-\ \-/ не имеется средств фото- и видеофиксации /-\ \-/ имеется /-\ \-/ не имеется видео-конференц-связи с возможностью идентификации лицензиата через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронном формате" /-\ \-/ имеется /-\ \-/ не имеется

Пожалуйста, заполните необходимые поля в соответствии с выбранными причинами
1.	Реорганизация юридического лица в форме преобразования, слияния, присоединения
	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (если имеется)
	Адрес места нахождения юридического лица (правопреемника)
	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (правопреемника)
	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц	Наименование документа: __________________________________ Кем выдан: __________________________________ Дата внесения записи: __________________________________
	Номер телефона и адрес электронной почты юридического лица
	Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии	Работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности
2.	Изменение наименования лицензиата, изменение наименования филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о филиале лицензиата, изменение наименования филиала иностранного юридического лица
	Новое полное наименование юридического лица/ иностранного юридического лица (или его филиала)
	Новое сокращенное наименование (если имеется)
	Новое фирменное наименование (если имеется)
	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица), в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц (для лицензиата - иностранного юридического лица)	Выдан ____________________________ __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________
3.	Изменение адреса места нахождения лицензиата, изменение адреса места нахождения филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений об адресе места нахождения филиала лицензиата, изменение адреса места нахождения на территории Российской Федерации филиала иностранного юридического лица
	Новое адрес места нахождения лицензиата, адрес места нахождения филиала лицензиата, адреса места нахождения на территории Российской Федерации филиала иностранного юридического лица
	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица), в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц (для лицензиата - иностранного юридического лица)	Выдан ____________________________ __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________
4.	Изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
	Новые фамилия, имя и (если имеется) отчество
	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________________ __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________
5.	Изменение места жительства индивидуального предпринимателя
	Адрес нового места жительства (с указанием почтового индекса)
	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________________ __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________
6.	Изменения реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
	Реквизиты нового документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя	Выдан ____________________________ __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Серия __________ N _______________
	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________________ __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________
7.	Изменения мест осуществления лицензируемого вида деятельности
7.1	Намерение лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности в месте, не предусмотренном реестром лицензий
	Новый адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности	Работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности
Заполнить приложение 1, 2 или 3 в соответствии с видами деятельности
7.2.	Прекращение деятельности в одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензий
	Место осуществления лицензируемого вида деятельности, по которому лицензиат прекратил деятельность:	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
8.	Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
8.1	Намерение лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные реестром лицензий
	Место осуществления лицензируемого вида деятельности	Работы, услуги не предусмотренные реестром лицензий
Заполнить приложение 1, 2 или 3 в соответствии с видами деятельности
8.2.	Прекращение выполнения работ, оказание услуг
	Место(а) осуществления деятельности в части работ/услуг выполнение/оказание которых прекращается	Работы/услуги, выполнение/оказание которых лицензиатом прекращаются:
9.	Изменение в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности
	Новое наименование лицензируемого вида деятельности
	Наименования работ, услуг
	Новые наименования работ, услуг	Наименования работ/услуг, указанные в реестре лицензий

достоверность представленных документов подтверждаю.

__________________________                    "____" ___________ 20___ г.

         (подпись)                                     (дата)

М.П.

-----------------------------

*(1) внесение изменений в реестр лицензий осуществляется на основании заявления лицензиата о внесении изменений в реестр лицензий, если нормативным правовым актом Российской Федерации установлена необходимость проведения оценки соответствия лицензиата лицензионным требованиям в связи с изменением данным нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности. В случае, если нормативным правовым актом Российской Федерации необходимость оценки соответствия лицензиата лицензионным требованиям в связи с изменением данным нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, не установлена, внесение изменений в реестр лицензий осуществляется лицензирующим органом в соответствии с порядком формирования и ведения реестра лицензий, утверждаемым Правительством Российской Федерации, без представления лицензиатом заявления о внесении изменений в реестр лицензий

*(2) Здесь и далее - для иностранного юридического лица (или его филиала), аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"