Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 3
к Регламенту
проведения независимой оценки
качества дополнительных
общеобразовательных программ

ГБОУ ДО РК "Ресурсный центр развития дополнительного образования" Адрес: 185035, Республика Карелия, г. Петрозаводск, ул. Крупской, д. 12 ИНН: 1001049089 КПП: 100101001 ОГРН: 1051000023073 от _________________________________________ (фамилия, имя и отчество) адрес: _____________________________________ ___________________________________________ (город, улица, дом, квартира) телефон: ____________________________________ адрес электронной почты: _____________________

Согласие
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

     Настоящим я, _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

руководствуясь статьей 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", заявляю о согласии на распространение моих персональных данных государственному бюджетному образовательному учреждению дополнительного образования Республики Карелия "Ресурсный центр развития дополнительного образования" с целью размещения информации обо мне посредством государственной информационной системы "Навигатор дополнительного образования детей Республики Карелия" (https://dop10.ru) в следующем по порядке:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешаю к распространению (да/нет)	Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Условия и запреты (по желанию)
общие персональные данные	фамилия
	имя
	отчество (при наличии)
	место работы
	должность

Настоящее согласие дано мной добровольно и действует с ___________________________________________________.

Оставляю за собой право потребовать прекратить распространять мои персональные данные. В случае получения требования Оператор обязан немедленно прекратить распространять мои персональные данные, а также сообщить перечень третьих лиц, которым персональные данные были переданы.

"___" _____________ 20___ г. _________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, подпись)