Приложение 4. Отзыв согласия на обработку персональных данных

Приложение 4
к Регламенту
проведения независимой оценки
качества дополнительных
общеобразовательных программ

ГБОУ ДО РК "Ресурсный центр развития дополнительного образования" Адрес: 185035, Республика Карелия, г. Петрозаводск, ул. Крупской, д. 12 ИНН: 1001049089 КПП: 100101001 ОГРН: 1051000023073 от _________________________________________ (фамилия, имя и отчество) адрес: _____________________________________ ___________________________________________ (город, улица, дом, квартира) телефон: ____________________________________ адрес электронной почты: _____________________

Отзыв
согласия на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

в соответствии с пунктами 1, 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" отзываю свое согласие, ранее выданное государственному бюджетному образовательному учреждению дополнительного образования Республики Карелия "Ресурсный центр развития дополнительного образования" (ИНН 1001049089, КПП 100101001, ОГРН 1051000023073) в рамках процедуры проведения независимой оценки качества дополнительных общеобразовательных программ.

"___" ___________ 20___ г. _________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, подпись)