Приложение 2. Согласие кандидата на утверждение его членом Общественной палаты и на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению
об Общественной палате
муниципального образования
город Ноябрьск

                                    Главе города Ноябрьска

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                         (Ф.И.О., паспортные данные,

                                              место жительства)

                             СОГЛАСИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

даю согласие    на    утверждение    меня    членом  Общественной  палаты

муниципального образования город Ноябрьск.

     С  Положением  об  Общественной  палате  муниципального  образования

город  Ноябрьск,  утвержденным  решением  Городской  Думы  муниципального

образования    город    Ноябрьск    от  _____  ______________  20___г.  N

___________, ознакомлен (а).

     Подтверждаю,  что не подпадаю под ограничения, установленные статьей

8    и   статьей  11  Положения  об  Общественной  палате  муниципального

образования    город  Ноябрьск,  утвержденного  решением  Городской  Думы

муниципального  образования  город Ноябрьск от _____ ____________ 20___г.

N ____________.

     С  целью  обеспечения  участия в процедуре утверждения (определения)

нового    члена  Общественной  палаты  муниципального  образования  город

Ноябрьск даю согласие на обработку своих персональных данных

________________________________________________________________________,

зарегистрированному по адресу: _________________________________________,

в том числе    любое    действие  (операцию)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

представление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение моих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения, место рождения;

     3) адрес места жительства;

     4) телефон;

     5) семейное, социальное положение;

     6) сведения о профессии, образовании.

     Согласие  вступает  в  силу  с  момента  его  подписания и действует

бессрочно  до  момента  отзыва. Согласие может быть отозвано мною в любое

время на основании моего письменного заявления.

      ________________ ________________ __________________________

           (дата)         (подпись)        (расшифровка подписи)