Приложение 1. Анкета кандидата в члены Общественной палаты муниципального образования город Ноябрьск

Приложение 1
к Положению
об Общественной палате
муниципального образования
город Ноябрьск

                                АНКЕТА

                кандидата в члены Общественной палаты

              муниципального образования город Ноябрьск

     1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Место рождения __________________________________________________

     4. Гражданство______________________________________________________

                    (если изменялось, указать, когда и по какой причине)

     5. Вид документа, удостоверяющего личность__________________________

_________________________________________________________________________

               (Паспорт (серия, номер, когда и кем выдан),

                    либо документ, заменяющий паспорт)

     6. Адрес места жительства___________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

              иной населенный пункт, улица, N дома, квартиры)

     7. Место работы_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование основного места работы или службы, должность)

     8. Образование _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (высшее, среднее профессиональное. Наименование учебного заведения.

              Обязательно указываются (при наличии) юридическое

                      образование и ученая степень)

     9. Наличие наград___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (вид, когда, кем и за что выданы)

      ________________ ________________ __________________________

           (дата)         (подпись)        (расшифровка подписи)