Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
Костромской области
от "28" февраля 2022 г. N 64-а

                                                                    ФОРМА

                                         Директору департамента природных

                                         ресурсов и охраны окружающей

                                         Костромской области

                                         ________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                             (при наличии) полностью)

                                         ________________________________

                                                 (дата рождения)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                             (адрес места жительства)

                                         Паспорт:

                                         серия _______ N ________________

                                         выдан __________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         Дата выдачи: ___________________

                                         ИНН: ___________________________

                                         Страховой номер индивидуального

                                         лицевого счета (СНИЛС) в системе

                                         обязательного пенсионного

                                         страхования:

                                         ________________________________

                                         Контактный телефон: ____________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о выплате денежного вознаграждения

     Прошу  Вас  произвести  выплату  денежного  вознаграждения за добычу

волка  (волков)  на  территории  охотничьих  угодий Костромской области в

соответствии с актом добычи от "___" ______ 20__ года и актом уничтожения

от "___" ________ 20__ года.

     Добыт(ы) волк(и):

Возраст, пол, количество	Дата(ты) добычи
взрослая самка, ______ особь (особей)
взрослый самец, ______ особь (особей)
волк, переярок, ______ особь (особей)
волчонок, прибылой, _____ особь (особей)

     Денежное  вознаграждение  прошу  перечислить по следующим реквизитам

счета (вклада):

     наименование банка: ________________________________________________

     БИК: _______________________________________________________________

     корр./счет _________________________________________________________

     р/счет _____________________________________________________________

     лицевой счет _______________________________________________________

     Подписывая    настоящее    заявление,   подтверждаю,  что  указанный

банковский   счет  (вклад)  открыт  на  мое  имя,  и  мне  известно,  что

представление  настоящего  заявления  с  указанием реквизитов банковского

счета  (вклада),  владельцем  которого  я не являюсь, будет расцениваться

как представление документов, содержащих недостоверные сведения.

     Я, ________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)

даю  согласие  оператору  персональных  данных - департаменту   природных

ресурсов  и  охраны окружающей среды Костромской области, находящемуся по

адресу:    г. Кострома,    ул. Советская,  д. 52Б,  на  обработку  (сбор,

систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,  передачу по запросу,

использование  и проверку) указанных в заявлении моих персональных данных

в  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных" с целью получения вознаграждения за добычу волка.

     Согласие  действует  с  момента  подачи заявления в течение 5 (пяти)

лет  или  до моего письменного отзыва, после чего мои персональные данные

уничтожаются.  О  последствиях  моего  отказа дать письменное согласие на

обработку представленных персональных данных я предупрежден.

_________________   _________________________________________________

    (подпись)                         (Ф.И.О.)

Дата "____" ________________ 20___ года

Заявление принято:

_____ часов ____ минут "____" ____________ 20 ___ года N ______

___________________________ _____________ _______________________________

  (должность специалиста)     (подпись)             (Ф.И.О.)